常用利尿药的分类及用法（治疗心衰）

概念

• 利尿药是一类促进肾脏排尿功能从而增加尿量的药物。
• 利尿作用可通过影响肾小球的过滤、肾小管的再吸收和分泌等功能而实现。
• 利尿药作用于肾脏，使肾小管在增加水排出的同时增加钠的排出，达到增加尿量、消除水肿的目的。
• 临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可以用于治疗高血压、心力衰竭、肾结石等疾病。

利尿药作用的生理学基础

利尿药在心衰的应用

• 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病所致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为表现的综合征。

• 利尿药是心力衰竭治疗策略中十分重要的组成部分，其促进水钠排出，减轻患者肺淤血、外周水肿，改善心功能。

• 合理应用利尿药是心力衰竭药物治疗的基石。

心力衰竭患者中利尿剂的适应证和应用方法

• 《中国心力衰竭诊断与治疗指南2014》提出，有液体潴留证据的所有心力衰竭患者均应给予利尿药。应用从小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，体重每天减轻0.5~1.0 kg 为宜。症状缓解、病情控制后，以最小有效剂量长期维持，并根据液体猪留情况随时调整剂量。

• 利尿药一般应与应与血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）或血管紧张素受体拮抗剂（ ARB )、 B 受体阻滞剂联用。

分类

• 按肾小管生理作用分类

◆ 作用于近曲小管，主要为碳酸酐酶抑制药（乙酰唑胺）、渗透性利尿药（甘露醇、山梨醇）;

◆ 作用于髓质稀释段：主要为髓袢利尿药（呋塞米、布美他尼、托拉塞米等）;

◆ 作用于皮质稀释段：主要为噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪等），也是目前应用最广的降压药物；

◆ 作用于远曲小管：主要为保钾利尿药（螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等）;

◆ 作用于集合管：血管升压素V2受体拮抗剂（托伐普坦）。

• 按利尿作用效能分类

袢利尿药

＞ 代表药物：呋塞米、布美他尼、托拉塞米

＞ 作用机制：祥利尿剂为高效利尿剂，主要作用于肾脏髓祥升支粗段，干扰 K +— Na +—2Cl﹣同向转运系统，排钠排钾，产生强大利尿作用，利尿剂特别适用于有明显液体猪留或伴有肾功能受损的患者。

＞ 呋塞米是临床常用的祥利尿剂。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但临床上不推荐很大剂量。常用剂量为20~80 mg / d ，大剂量120~160 mg / d ，病情控制后，最小剂量长期维持。

＞ 国内外多项研究显示，在心力衰竭治疗效果方面托拉塞米的疗效优于呋塞米，且电解质紊乱、利尿剂抵抗等不良反应小。

＞ 托拉塞米具有以下特点：

◇ 通过抑制水钠重吸收，有较强的利水排钠作用；

◇ 抑制前列腺素分解酶活性，提高血浆中前列腺素E2、前列腺素I2水平，拮抗血栓素A2、B2缩血管作用；

◇ 抑制醛固酮与其受体结合，缓解心力衰竭病情进展。但目前仍缺乏大规模的临床试验进一步证实托拉塞米在心力衰竭治疗中的优越性，有待于进一步研究。

＞ 用药注意事项：

◇ 呋塞米少尿或无尿患者应用最大剂量后24小时仍无效时应停药。

◇ 呋塞米无尿或严重肾功能损害者使用应注意耳毒性等不良反应。

◇ 托拉塞米肾衰竭无尿患者禁用。

◇ 托拉塞米注射液必须缓慢静脉注射，不应与其他药物混合。

中效利尿药

◆ 中效利尿剂主要包括噻嗪类和磺胺衍生物。

◆ 主要作用于肾脏远曲小管近端及髓袢升支远端，抑制 Na +的重吸收，并因 Na +— K +交换，降低 K +的重吸收，肾小球滤过率＜30 ml / min 时利尿效果差，仅适用于有轻度液体猪留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。

◆ 以氢氯噻嗪为代表药物，常用剂量为25~50 mg / d ，最大剂量100 mg / d 。

◆ 注意事项：

• 与磺胺类药物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制剂等有交叉过敏反应。
• 在用药期间，应定期检查血电解质、血糖、血尿酸、血肌酶、尿素氮和血压。
• 应从最小有效剂量开始用药，以减少副作用的发生，减少反射性肾素和醛固酮分泌。

保钾利尿药

注意事项：

√ 螺内酯起作用较慢，而维持时间较长，故首日剂量可增加至常规剂量的2 倍，后酌情调整。

√ 螺内酯与其他利尿药合用时，可先于其他利尿药2~3日服用。在已应用其他利尿药再加用本药时，其他利尿药剂量在最初2~3日可减量50%，以后酌情调整剂量。在停药时，本药应先于其他利尿药2~3日停药。应于进食时或餐后服药。

√ 氨苯蝶啶可用于对氨氯噻嗪或螺内酯无效者。给药应个体化，从最小有效剂量开始使用。

血管升压素V2受体拮抗剂

◇ 血管升压素 V2 受体拮抗剂通过抑制血管升压素与肾脏集合管 V 2受体结合，抑制集合管对水的重吸收，发挥利尿作用，同时不引起明显的电解质丢失，有效纠正高容量和等容量性低钠血症，纠正心力衰竭患者的水肿症状。

◇ 代表药物为托伐普坦，2012年于我国上市，用于利尿剂治疗不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向的充血性心力衰竭。

◇ 低钠血症与心力衰竭患者死亡率增加相关。与袢利尿剂相比，托伐普坦可纠正低钠血症，不减少肾脏血流，不激活交感神经系统，防止肾损伤进一步进展。

◇ 国内外多项研究表明，托伐普坦可增加心力衰竭患者尿量，减轻心力衰竭患者体重，快速有效改善呼吸困难、水肿等症状，升高血钠水平，可降低伴低钠血症的心力衰竭患者的全因病死率、心血管病死率和心力衰竭住院率。

心衰患者早期应用托伐普坦可在增加尿量的同时减少味塞米的用量，防止急性肾损伤进一步恶化，改善短期和中期预后。

利尿药抵抗的定义

＞ 利尿药抵抗是指在使用足量利尿剂情况下，心力衰竭患者体内水钠猪留的状态仍未得到改善而不能达到钠水摄入与排泄的平衡，常见于心力衰竭伴肾功能不全的患者。

＞ 心力衰竭患者在长时间应用利尿药进行治疗后可能会出现利尿药抵抗的情况，利尿作用减弱，尿少导致水钠猪留及顽固性水肿，进一步加大治疗难度，患者预后较差，死亡风险增加。

利尿药抵抗的可能原因

利尿药的不良反应

• 电解质紊乱
• 低血压、氮质血症、肾功能不全
• 高尿酸血症、痛风
• 糖、脂代谢紊乱
• 袢利尿药的耳毒性

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