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【松山湖按】一晃假期已去一半，国庆这几日泡在课程里，跟着老师们在经方里遨游，有的是“高山流水”，远强于景点的人头与花草。听黄煌老师的“糖尿病的五张经方”课程，生怕漏掉一个关键词，不仅仅只是糖尿病是当前热门，而是黄煌老师的讲课太过精彩而生动，每个方剂分析透彻，与有缘人一起学习吧！ 二、黄连汤
黄连三两，甘草三两，干姜三两，桂枝三两，人参二两，半夏半升，大枣十二枚。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服。昼三夜二。
向大家推荐第二张方黄连汤，我也要向大家这张方，黄连、甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣。这张方与半夏泻心汤非常相近，只不过没有了黄芩，而有了桂枝，黄连的用量也比较大了，半夏泻心汤黄连只有一两，但是黄连汤黄连三两，这张方在伤寒论上只有一条原文，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。按这条像一幅简笔画，寥寥几笔，张仲景给我们勾勒出一个呕吐，但又吐不出来，腹部非常难受，没办法进食，有时肚脐眼和那里边还会中痛，极度痛苦。
这种情况可以在糖尿病人身上出现，尤其是出现糖尿病胃轻瘫（消化功能障碍）的患者，往往就是这个状态，皱眉头，人又消瘦蜡黄，有好多时间不能吃了，一吃就胀，吃吃就吐，吃不下人当然就瘦了，但是愁，胃也难受，这种状况就是黄连汤证，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛有痛。
所以这张帮我向大家推荐，用来治疗糖尿病性胃肠功能紊乱，胃轻瘫，当然还有糖尿病引起的便秘或者腹泻也能用，这是临床常见的也是常见的一个症状。
适用病症
1、糖尿病性胃肠功能紊乱，如胃轻瘫、便秘或者腹泻
■胃肠道功能紊乱最明显的表现为胃排空延迟（胃轻瘫）和肠功能性改变（便秘或腹泻），胃轻瘫常伴随食欲减退、恶心、呕吐、早饱感和腹胀等症状。
那么这里面关于我要特别说一下欲呕吐这个问题。
欲呕吐不一定是呕吐，有的是呕吐，有的也不一定呕吐，就是一种极度的不舒服的感觉，说也说不出来，所以叫胃中有邪气，这里面有邪了，呕又呕不出，吐又吐不得，吃又吃不下，就这个状态。这种什么状态？上下格拒，所谓升降升常，上下格拒，碰到这种情况，张仲景创创造了一种方法，这个是我们从它的黄连汤、半夏泻心汤等等，这些泻心系的，我们总结出了一种方法，这叫苦辛法。
我的老师夏玉金先生经常叫苦辛法，苦辛法黄连配肉桂，黄连配干姜，黄连配半夏，它能通阳，它能开湿，它能止呕，这叫苦辛法。所以这种状态糖尿病引起的胃轻瘫，你不能简单的用攻下，一定要用苦辛法，这是一种非常有用的治疗，上下格拒，升降失常这种状态时候用了一种方法，所以这是我们说黄连汤在糖尿病上用的第一种情况。
2、糖尿病的抑郁症状
■交泰丸:生川连六钱 肉桂心一钱，上二味，研细，白蜜为丸。治怔忡失眠。～《韩氏医通》
黄连汤可以用来治疗糖尿病的抑郁症状，糖尿病人会抑郁，他没有力气，他疲劳，他会抑郁。有很多人胸闷、心慌、失眠、阳痿、早泄。有的时候阳痿早泄还不仅仅是一个供血不足的问题，还有心理层面的人，很多人抑郁。大家知道黄连汤中间有黄连和肉桂，这里面桂枝这味药我们可以把它看成是肉桂的，黄连肉桂那就是我们前面所讲的交泰丸。黄连不仅有降糖作用，黄连还有抗抑郁作用。
我想起黄连在神农本草经上是列为上品药的，黄连能够除烦，黄连久服令人不忘，经常服用黄连不容易遗忘，说明黄连对我们的大脑起作用。
查了一下资料，古代医案中间描绘黄连汤患者是有精神状态的，就精神症状。有很多人老想喝酒，为什么老想喝酒，厌除烦酒解，他心里一不开心的，他就经常要喝酒，他有抑郁倾向，你像黄连汤，用的临证指南里面也有好悒郁强饮。《竹亭医案》里面也讲到好饮酒，很多人会出现悲观厌世，没有动力，没有爱好，不想动，血糖更高，就陷入到恶性循环。
■日本《津村汉方使用手册》中明确提示用黄连汤治疗消化不良体质者的宿醉症状。
所以黄连汤这张方它有抗抑郁的作用，扶正起来是一日本的腹诊著作《腹证奇览》，黄连汤人化成了什么状态？拿了一个酒杯的男人。为什么拿酒杯？他抑郁要喝酒，而且很有意思，酒精过敏或者饮酒成瘾或者酒后的一些症状，黄连汤也有效果，所以和酒有关系。你喝酒喝多了，你们有没有体会，好多人胃胀难受？我说要想吐，吐也吐不出来，不就是个黄连汤证，黄连汤解酒非常好。
喝完酒以后的很多人，这种拉肚子的什么黄连汤也有效，也是非常有意思的。可能黄连汤作用点非常多，不仅仅是一个血糖高的问题，也不仅仅是个抑郁问题，也不仅仅是一个胃肠功能紊乱的问题，黄连汤是一张非常有意思的方。所以这个是我们提到它有抑郁的功效，抗抑郁的功效，所以我们专门提出来糖尿病如果有抑郁症的话，可以用黄连汤。
适应人群
1、黄瘦晴有神
■肤色黄暗无光泽，但唇暗红
■面色憔悴，但目睛有神，烦躁神情
■消瘦及久病者居多
什么样的人能用黄连汤也给大家讲一下，它和葛根芩连汤不一样，瘦，往往一跑过来一看这个人又黄又瘦，这是他的特点。很多人糖尿病时间已经久了，人消瘦了，脸色是憔悴的，脸上也没有光泽的，但是眼睛有神，很多人烦躁，有这个特点，这也是个又黄又瘦，但是眼睛有神。
如果这两个人来找你，看胃病或者看糖尿病，葛根芩连汤一般没有效，要用黄连汤，你瘦人才用黄连汤，这是一个原则。
2、腹部扁平
■腹部多扁平，上腹部肌肉缺乏弹性（心下痞硬）
■脐下腹肌板硬，重压有中空感，但也有松软无力者。腹部多有隐痛，喜按喜热。（少腹拘息）
平躺我们摸一下肚子，腹部有两大指征，有的人是心下脾硬，有的人是少腹拘急，当然也有的人两者兼有。
平躺以后一摸肚子，腹部一般都是扁平的，因为瘦，腹部都是扁平的，它不可能是硕大隆起，上腹部肌肉一般都是缺少弹性，因为瘦了，缺少弹性，营养不是太好了，这种用伤寒论上的原话叫心下痞硬。在摸，从剑突下，我们沿着腹中线往下摸，摸到脐下面，脐下面有两种情况，一种依然是硬硬的板板的，但是中间是空，就像一个硬纸板贴在肚子上一样，上面好像硬硬的，再重压，空的，还有的干脆松软无力，上面还有点腹肌，好像硬的一到肚脐眼下面软软的，棉花肚子，有很多人腹部会不舒服，会隐痛，会坠胀，会有小便感觉到小不出来，有这种感觉，喜欢热的，喜欢按压。
象这种叫少腹拘急，或者叫少腹不仁，少腹拘急的相对来说多一点，所以这种瘦瘦的肚子摸上去，扁的缺少弹性的，脐下松软无力的，或者感觉到像硬纸板一样，腹肌浮在表面，又处于紧张状态的这种少腹拘息，以及少腹不仁，小肚子没有感觉，这个都是黄连汤人的重要腹钲，所以要摸肚子来决定能不能用黄连汤。
为什么要把心下痞硬拎出来？这个时候他用人参有关系的。
张仲景凡是用人参的这些方子里面都会提到心下痞硬这个问题，当然不是全部，他有时候会提到像生姜泻心汤、桂枝人参汤、旋复代赭汤，大半夏汤，都有人参，都提到心下痞硬，所以人参大肚子是不能用的。
葛根芩连汤人我们很少用人参，肚子大大的，热，我们不用。要瘦瘦的，干瘪做，用人参，这是一个人参的腹证。
为什么小肚子我们小腹拘急也要把它拎出来，因为张仲景用桂的话，特别是肉桂都会提到小肚子的问题，肾气丸里面有附子肉桂，那少腹拘急，小便不利，金匮肾气丸它有少腹拘急，桂枝加龙骨牡蛎汤，有桂的，它出现少腹弦急，小肚子还比较硬，同时阴头寒，阴头寒就是它的性功能不良。
桃核承气汤里面有大黄，桂枝、桃仁，这个有桂的也有少腹忿结。温经汤，有桂的少腹里急。所以用肉桂的话一般都有小肚子那个部位的症状，小肚子自觉的冷、痛、胀、坠，他觉得我们摸上去小肚子拘息或者小肚子松软，当然还有小肚子的膀胱的问题，前列腺的问题，性功能的问题都和肉桂有关系。
这个肉桂的腹证在少膑，人参的腹证在心下痞硬。
为什么我们要把又黄又瘦要提出来，因为由于疾病的关系，这些患者营养不良了，体重不达标了，因为这个疾病日久，反复呕吐了，人消瘦了，或者糖尿病的中晚期了，消瘦了，当然也有一些误治，没有得到及时治疗了，变得消瘦了，而这个时候葛根芩连汤我们就不用了，我们要用黄连汤。
所以我们说如果给大家一个形象，如果济公他得了糖尿病，那么瘦瘦的人，这个时候葛根芩连汤就不适合，要用黄连汤就比较适合。
3、舌暗苔白厚
用黄连汤还有一个那就是舌头要暗，舌头暗暗的，舌苔白厚，尤其是根部的舌苔非常厚。对于这一点，有很多的医家都强调一个用药的指征，像王旭高就讲到他说舌上如胎亦主之，就是舌上要有舌苔，而且根部的舌苔比较厚。
日本医家经验
“舌根苔厚，稍帶黄色，舌上润滑，干呕者，虽无腹疼，然用本方有效”(《腹证奇览》)
“此证舌苔之状，愈往里苔愈厚，微黄润滑。纵无腹痛、干呕而诸法无效之杂病，此方必效，有腹痛者更宜。”(《勿误药室方函口诀》)
日本医家也是强调这个问题，舌根苔原略带黄色，舌上润滑，干呕者虽无腹疼然用本方有效。这个《勿误药室方函口诀》是浅田宗伯的，他说黄连汤钲舌苔之状，愈往里苔欲愈厚，都强调这个问题。我在临床上也发现这样用黄连汤的舌苔一般舌根部的舌苔比较厚，是什么原因？我发现是胃动力？很多人都有胃里不舒服，胃胀，胃里面有胃潴留等等，舌苔根就厚，就这个原因。也就是我们讲的前面讲的上下格拒，胃不动。
4、脉虚缓
■脉无力，空大，或细弱，或沉迟，大多心率缓慢、血压偏低（桂枝脉）
同时黄连汤人他的脉搏虚缓的比较多了，它和葛根芩连汤证不一样，它的脉搏空大了，细弱的，缓慢的，很多人血压也不高了，体质在变弱，它不像葛根芩连汤，他可能还有血压高，脉搏有力，到了黄连汤人的话，一般都是脉搏无力了，有这样的一个特点，这个脉像葱管那样，我们叫桂枝脉了。
5、主诉复杂矛盾
■上有热—心烦失眠，胸闷心悸，盗汗自汗，口舌糜烂
■中有阻—恶心呕吐，胃胀腹痛，饥不能食
■下有寒—脐腹部的窒痛冷痛，尿频尿无力，阳痿早泄、月经稀发或闭经等
所以黄连汤人在糖尿病中间也是不少的，他们的症状非常的多，体质是虚弱的，这个病是热的，消渴是一般里面有内热的，还是有体质是虚的，病是热的，上有热的，下有寒的，中间还有阻塞。不能动了，消化道罢工了，上下格拒了，胃轻瘫了，整个不动了，怎么办？
这个时候我们用黄连汤来调整它，黄连汤很有效。
3、参考用量
我们来看看黄连汤，这是我给大家用参考用量，黄连5~15克，肉桂10~15克，或者你再加桂枝10~15克都可以，量要大，这个时候桂的用量要大，用人参10~15克或者用党参10~20克。
一般来说糖尿病人最好用人参，人参比党参好，半夏15，甘草15，干姜5~15，红枣20。
什么时候要加桂枝，重用肉桂，第一次看脉搏，脉搏弱弱的，没有力了，我们叫桂枝脉了，重用肉桂。第二是看舌头淡淡的，舌头淡淡的，你可以用肉桂，人消瘦了，这个时候一定要用人参，我们开生晒参或者红参。
黄煌案例：糖尿病呕吐的老妪
夏﹣女﹣69165cm/53 kg 2021-01-25初诊
■病史：糖尿病确诊1年。近期食欲减退，稍吃即吐，根本不能正常进食，苦不堪言。大便或秘或泻，体重锐减15kg。视物模糊。近日感冒发热后，口角疱疹。
■体征：面黄消瘦憔悴，腹部松软塌陷无形状，眼睑红，舌质暗，苔白腻。
■处方：黄连5肉桂10生晒参10姜半夏15炙甘草红枣2010剂
■2021-02-08：药后已经可以吃饭，体重增加2.5kg。二甲双胍、阿卡波糖减量。续服原方。
我们来看看这个一个案例，去年1月25号，一个来自安徽的病人到我那边来看，老太太瘦得很厉害，她原来是个大胖子，现在只有53公斤，怎么回事说不能吃饭，一问病史发现糖尿病有一年，说最近一段时间不能吃饭，一吃就吐，根本没法进食，苦不堪言，体重迅猛迅速锐减，锐减15公斤，一个老太太锐减15公斤都不好，这个不好的，眼睛也看不清楚了。糖尿病的并发症，糖尿病引起的胃肠功能紊乱，脸是黄又消瘦又憔悴，腹部松软塌陷，没有形状，因为松掉了没有形状，舌质是暗的，但眼睑还蛮红的。
我给他用黄连5，肉桂、生晒参10、姜半夏15，炙甘草5，红枣20
原方黄连汤，我说你这个是胃轻瘫了。
结果这个方下去，你看1月是25号给开的，帮到2月8号，2月8号来，两个星期来了，药后已经可以吃饭，体重已经增加2.5公斤，二甲双胍，阿卡波糖也减量了，我说继续原方。当时又黄又瘦，你看口腔上面你看还有破的，还有疱疹，有火的，但人有黄的，这种怎么办？又不能吃饭的，要呕吐的，那就是黄连汤。
原方非常有效，而且问她好不好喝，苦不苦的？她说不苦的，很舒服吃的。
这个患者是糖尿病，消瘦、失眠，也是体重一年内下降6~7公斤，身高1米76，体重只有56公斤的65岁的老年人，他也有消化道症状，吃了饭以后胃胀、嗳气、口苦，晚上也睡不好，而且他有下有寒的症状，夜尿不畅，经常小便小不出来，头晕乏力，脉搏每分钟只有56跳，腹部扁平，手发黄。
我给他用黄连5、肉桂10、生参10干姜5生甘草5姜半夏15，红枣15，又是黄连汤原方，让他吃5天停2天。
吃了以后，微信反馈了五剂药，腹胀就消失，小腹部的空坠等不适敢消失，睡眠也好多了，梦也少了，头晕也减了，小便也畅通了，经方就是这么好，你不要以为药多了就好，你按照原方就好，很好。
吃了以后，当时你看看，我的手和他的手，又黄又瘦，这个老头，照用黄连，他有糖尿病的，它是热性体质，但是体质虚了，是吧。
这个是2018年当时处方。
葛根芩连汤与黄连汤的方证鉴别
■葛根芩连汤加味方与黄连汤均有黄连肉桂，都用于糖尿病
■不同点：
1、肠胃不同：前者食欲旺盛多腹泻，后者食欲不振多腹痛呕吐；前者热重，后者寒热夹杂。
2、体型不同：前者体格壮实，后者体格瘦弱。
3、精神症状不同：前者多困倦嗜睡项背强，后者多失眠心悸性失能。
可能大家对要想看一看就是葛根芩连汤和黄连汤这两张方的方证鉴别，这两张方都有黄连，但是又有不一样，葛根芩连汤没有人参，黄连汤有人参，这两张床都能用来治疗糖尿病，区别点在什么地方？
我提出三点来鉴别，第一胃肠不同，葛根芩连汤食欲旺盛，腹泻；黄连汤食欲不振，但经常有腹痛，呕吐，食不下。一个食欲旺盛，一个食欲不振，前面一个以热中为主，葛根芩连汤的热中为主，黄连汤寒热错长，寒热夹杂上有热下有寒。
第二个看体型，葛根芩连汤人雄腰虎背，体格比较肥胖壮实，但是黄连汤人又黄又瘦，体质比较柔弱，但体型不同。
第三，精神状态不同，前者经常碰见嗜睡，头晕头昏，后者心烦失眠，性功能不良，当然前者也有性功能不良，大家都有点。睡眠的障碍，但第一个葛根芩连汤老想睡觉，而黄连汤人烦，睡不着，所以要用黄连肉桂一起用，这是他们的方证鉴别。这是两张以黄连作为主要药物的治疗糖尿病的方。
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