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转载自公众号：汉方医学文选 对“主证”的思考 A吉益南涯发明 在笔者阅读视野范围内，首先明确提出“主证、客证”之概念者，当是吉益南涯。其在《续医断》中有如下论述： “证之有主客，即物之主客也。治其主者，而客者从焉，故治法宜分主客也。 主者先见，而客者后出。故吐而渴者，以吐为主；满而吐者，以满为主。 桂枝汤，有头痛有干呕；吴茱萸汤，亦有头痛有干呕。桂枝汤，头痛主，而干呕为客，故头痛在首；吴茱萸汤，干呕主而头痛为客，故头痛在末。 凡客者动，而主者不动。 汗出、下利、雷鸣，皆不水为主也。水为主，则或硬满、或支结、不汗出、不下降，为凝滞状也。 泻心汤、桂枝汤之于治衄亦然，衄者气逐血之证，动而不为变者，故亦血为客也。气为主者，则动而不凝滞，有其状而无其形，气散则证自退，是气与水血之别也。成形者，亦未必悉以为主。假令水肿，亦有气不循而水滞者，有水滞而气不畅者。 是故欲分主客者，亦必以明义知物为要也。” B和田启十郎、汤本求真继承 汤本求真的老师和田启十郎在《医界之铁椎》列“症状的主客本末”，详论并发挥“主客”之辨，其文如下： “主”症状在治疗时称为“本”，而“客”症状在治疗时称为“末”。如果忽视主客本末之关系，仅治疗假症之转变，则往往无法收效。主症先出现而不会变动，客症后出现而会变动。例如吐而渴者，以吐为主症；吐经治愈，则口渴自止。渴而吐者，以渴为主症，渴经治愈，则呕吐自愈。 桂枝汤可治头痛、干呕。吴茱萸汤亦可治头痛、干呕。桂枝汤证以头痛为主，干呕为客，故桂枝汤证之病人必有头痛，或兼有干呕，或不俱干呕。反之，吴茱萸汤症病人必有干呕，或兼有头痛，或不俱头痛。 又如适用五苓散之证候者，头痛、发热、汗出、身体疼痛。人参汤（按：即理中汤）证候者，亦同为头痛、发热、汗出、身体疼痛。然而，五苓散所主治者，发热、烦渴、水入则吐、小便数。人参汤所主治者，心窝部痞鞕、时时急痛、小便不利。 得知此汤之主症，只是他汤之客症而已。故针对主症治疗，治其本；则客症自除，本愈则末亦消。……故诊断、治疗时，必须明察其症状之主客、本末，而主以适当之汤剂。勿受转变不定之假症所惑，否则闻声追影被神出鬼没之变症混淆而不知所措。 汤本求真在《皇汉医学》一书中有言：“主客之主，是常为主人之意，即症状初发性始终不改之谓也。客，即来去无常之义，其症状后发的，或隐或现之谓也。例如桂枝汤证之主证为头痛，初病即见，其后持续，而干呕为后发之客证，非必常在者也。故桂枝汤以头痛为主，而干呕不可以为主，是乃主客之别也。” C大冢敬节、矢数道明发挥（《中医诊疗要览.增订本》） 证有主证和客证，主证是经常呈现之证，客证是其证有时呈现有时不呈现的。例如半夏泻心汤所治之，心下痞硬、呕吐、腹泻，三者中痞硬是主证，呕吐、腹泻是客证。其理是邪聚于胸，故心下痞硬；唯其痞硬，故有呕吐、腹泻。若邪热如果上行，则有呕吐而无腹泻；邪热如果散布于上下，则上吐而下泻；邪热不动，停居在心下，则无吐亦无泻，但有心下痞硬。腹泻与呕吐二者之不一定呈现，譬如客人之来去不一定，故为客证；而心下痞硬，好比常在其家的主人，故为主证。若无主证的痞硬，而仅有呕吐与腹泻，则是别一方之证而非本方之证了。所以凡有药方，皆需辨认其主客证。懂得泻心汤之主客证之分，便可以此类推。 D国内经方学家论主证 叶橘泉先生（《中医诊疗（修订本）》）：主证即主体之意也，发病时出现始终不动者，处方须从主证；客证即客位之意也，其证病后始发现，证状则隐现出没无常者。如桂枝汤证：头痛为主证，呕吐为客证。吴茱萸汤证：干呕为主证，头痛为客证。四逆汤证：下利为主证，呕吐为客证。吴茱萸汤证：呕吐为主证，下利为客证。 郭子光先生（《日本汉方医学精华》）：所谓主证，就是主要的症状，在一定方证内基本不变。所谓客证是指在一定方证内一时存在的、有出入变动的症状。其实，主证，客证应作“主症候、客症侯”，不过长期以来已成习惯，人们也不得不认可。例如《伤寒论》第四十条“小青龙汤证说伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”其中“伤寒表不解发热而咳”是主证，“或渴或喘”是客证。因为渴、利、喘等症，有的时候有，有的时候无，或虽有而不久又消失。又如葛根汤证，在“太阳病，项背强几几，无汗恶风”这样的主证之外，临床所见往往有咳嗽，这种咳嗽就是客证。因为不出现咳嗽的时候占多数，即使出现也很快就消失。 刘渡舟先生（《伤寒论十四讲》）：六经方证的主证，是辨证的关键，反映了疾病的基本规律，是最可靠的临床依据。因此，我们对主证要一抓到底，抓而不放，才有实际应用的价值。只有先抓主证，才符合辨证的思维方法，才能进一步认清兼证和变证，分清辨证的层次，而使辨证的程序井然不紊。 E按语 纵观以上名家之论，当知“主证”之义有二。 一是“方”之主证； 二是“症候群”之主证（简称“症”之主证） 1“方之主证” “方”之主证，亦可称是方证的“核心证”（杨大华先生语）；或“方证的特异性症状”（娄绍昆先生语）。杨大华先生对此有妙喻，摘录如下：“如将方证比作一枚鸡蛋,则“核心证”无疑犹如蛋黄,而“外围证”则类似于蛋清与蛋壳。蛋黄为鸡蛋的主要部分,蛋清与蛋壳对鸡蛋起到保护作用。“核心证”为方剂治疗的主要目标,非此不能确立该方的方证。（杨大华：对方证表述模式的探讨）” “方之主证”易判。大塚等人以半夏泻心汤为例，阐发明透：半夏泻心汤的主证为“心下痞硬”，非“呕吐或腹泻”，在“心下痞硬”的场合，有无呕吐或腹泻，皆可运用半夏泻心汤，此有大塚先生医案为证（见《汉方诊疗三十年》）。这一点亦是汉方医家用力尤深之处。在一定程度上，可视为对仲景方临床应用的发展。 杨大华先生在此作过有益的探索：其尝试对方证进行“公式化”模式的表述。病总结部分示例如下： 桂枝汤证=头痛+发热汗出恶风三联征+脉浮。 吴茱萸汤证=干呕/吐涎沫+头痛+厥。 厚朴生姜半夏甘草人参汤证=腹胀满+发汗后/腹泻后±呕。 黄连汤证=上腹部痛+腹部充实有力/压痛+舌苔黄。 娄绍昆先生对此亦有精彩阐发：“日本医家对栀子豉汤证的定位就是懊憹、心烦。对栀子甘草豉汤证的定位是心中懊憹而急迫者……只要抓住了栀子甘草豉汤的特异性症状，其病发热不发热均可使用。正如法律所规定的'法无禁止即自由’……方证的特异性症状要分辨清楚，应用性的症状不要放到特异性症状里来。” 2“症之主证” 刘渡舟先生言：“主证是指决定全局而占主导地位的证候”，并将六经提纲证视为主证。 刘保和先生：“主就是主要的意思，在病人的所有症状当中，要把它提炼出来，找出它最主要、最重要的症状。说最重要是因为它决定了疾病的本质，说最主要是说它不应当多。因为它决定了疾病的本质，所以它是最重要；由于它不多，所以它最主要。不多是多少呢？一到三个，绝对不能超过三个！” 这般从概念层面的定义，不能说不妥，但却无法“落地”。这是中医概念的尴尬之处。不妨采取层层剥离的方法，一究“主证”可能的模样。 首先“症之主证”是一个症状？还是一组相关联的症状（简称“症候群”）？还是一种疾病？还是某一体质？应该说皆是。 “主证”可以是一个症状，尤其腹证。胸胁苦满、脐旁压痛、小腹急结、黄瓜样悸动、小腹不仁、向脐性充实鼓胀等，直接指向特定的方证； “主证”可以是症状群。水入则吐、小便不利指向五苓散；食入则吐、大便秘结指向大黄甘草汤；胁下偏痛、脉紧弦指向大黄附子汤等； “主证”可以是一种疾病。例如黄汗、寒疝、百合病、狐惑病、暍病等。这类疾病由特定的方证。 “主证”可以是某一体质。例如尊荣人、失精家、肌肉质、筋骨质、腺病质、营养质、寒滞质等等。 3“症之主证”的特征 “症之主证”，等同于诊疗现场时的“抓主证”。“抓主证”即是诊断患病机体当下“症候群”的主证（关键病变）。 如能在临证时，较为迅速的确定“主证”，就完成了一半的诊疗工作。但病人主诉繁多，如何快速找出其“主证”？“症之主证”有无什么特征？如同追查抓捕“罪犯”，如若能知道此“罪犯”大体的特征，那么自然相对容易抓捕。特征愈明朗，愈容易“抓到罪犯”。 综合以上名家论述，“症之主证”有如下特征： 一：相对固定性。在一段时间内，是不变动的（急性病除外）。（凡客者动，而主者不动） 二：最先出现性。在一般情况下，主证先于客证出现。此即是症状间的因果关系。《论》中亦有“喘而胸满”“发热而渴”“喘而汗出”“不汗出而烦躁”“汗出而喘”“心中悸而烦”等论述。什么症候（因）导致发生了什么症候（果），则该“因”之症候，则为“主证”。例如饮食过度导致的失眠（胃不和而卧不安），只要治疗其“饮食过度”，则睡眠自安。 汉方医家提倡“腹诊优先”的诊疗原则，其一大原因是：腹证一般是最先出现的，而且在一定时间内，腹证相对其他症候言，是变化最小的。恰好符合“主证”的两个特征。在一定程度上讲：腹证是“症之主证”的概率，较其他症候为高。 4“主证”有一元与多元 “一元”主证，是言在某些场合下，主证为“单一症状”“单一症候群”或“单一疾病”“单一体质”，此时诊疗相对较易。 “多元”主证，是言主证为“复合症状”“复合症候群”或“复合疾病”“复合体质”，此时诊疗较难，需分清诊疗的主次，与用方的顺序。当下临床实际中，“多元主证”的场合较多。 5当下“主证”背离腹证或体质 得益于相对的固定性，腹证与体质，是“主证”的可能性较高。但在临床实际中，腹证与体质不是主证的场合，不少见。这种当下“主证”背离腹证或体质的情况，更为考验方证学人的识证能力与用方水平。 6“症之主证”有显与隐 更为复杂的场合是：“症之主证”隐匿不显。有大冢敬节医案为证： “有位妇人因便秘与心悸亢奋导致全身湿疹的同时出现，他不知用温清饮还是大柴胡汤，首先他用温清汤方让她服用。一如预料中，病情更为恶化，转用大柴胡汤后，手指头尖端的皮肤破裂而疼痛，手足冰冷全身发抖。同时一夜间突然又引发心悸。因此在手指头处涂抹紫云膏，并合用大柴胡汤、桃核承气汤的汤方，湿疹日渐的痊愈，五个月后已好了九成左右，而且发作性的心悸也从此不再出现。该患者月经正常，但却无法证明出桃核承气汤主证的少腹急结现象。但从此例的效果来看，桃核承气汤的主证，似乎是隐藏着的。” 藤平健先生亦有类似的医案：27岁，职业女性，1年前因重感冒诱发慢性支气管炎，多方求治不得痊愈。1年间曾到大小医院、诊所诊疗，顽固性咳嗽未能控制，最后到笔者诊所就诊。诊察发现，腹力中等略软，可触及轻度心下痞硬和右侧轻度胸胁苦满，有轻微脐上悸动。自觉症状除咳嗽外，还有易疲劳、咽喉异物堵塞感而心情不佳等症状。于是很肯定地判断为柴胡桂枝干姜汤与半夏厚朴汤合方之证，投予二周的药量。但复诊时诉病情无变化。应该有效啊，于是再投原方。但三诊仍无改变，这怎么可能呢，继续投予原方，可仍然不见反应。无论生效如何缓慢，但连续使用六周仍没有好转征兆，可以肯定诊断是错误的。 所以，决定重新再仔细地诊察。慢慢询问才得知，她自患重感冒以来，变得非常怕冷，即使夏天也不离不开毛衣。这是问题所在吧，这一点很像是阴证与虚证并存状态的证据。于是给予麻黄附子细辛汤，其中炮附子1.0克。结果令人感到惊异地明显有效，服药两周，基本上祛除了令她长时间烦恼的咳嗽，也基本上不再怕冷。又连续二次，每次给予两周药物，以至完全治愈。 小仓重成先生对于“潜证”有先发之明，其言：“显现于外的阳证或太阴证应称为显证，在诸显证背后潜伏着的易被忽略的四逆汤类或其他附子方剂证应称做潜证。近来，临床上这种潜证有增多趋势。此时首先应治疗潜证，待潜证在某种程度上有所好转后，并用显证的治疗，即使同一天治疗两证，若不以潜证为先、显证为后，不但无效，反更使病情加重。” 小仓先生将潜证定义在附子类方。但通过大塚敬节上案，可以看出：潜证亦有三阳证（潜伏有桃核承气汤）。 7主证≠主诉 刘保和先生：主症是病人感觉最痛苦的吗？恰恰相反，病人感觉最痛苦的症状，恰恰不是主症，他感觉最痛苦的症状是标不是本。比如这个人头疼，头痛剧烈它是主症吗？它不是，如果我们医生检查，他绕脐痛、多日不大便、脉沉实有力这才是主症。因为这个才代表他的疾病本质，头痛剧烈那是标不是本。因此我这里所说的主症，是指体现疾病本质的症状。 治其“主证”，主诉不缓解的场合，亦有。此时需分析出与其“主诉”相关联的“主证”，再次诊疗。 当然治其“主证”，连主诉在内，病者其余未明说的不适症状，一并缓解并根治的场合，亦有。此是“方证对应”的神奇疗效。 8“抓主证”非易事 理想很丰满，现实很骨干。即便总结出如上“症之主证”的特征与需要注意的问题，临床实际中“抓主证”，依然很难。一如郭子光先生所言： “在实际临床之时，常常不能这样简单地区别开来，苦于判断准是主证？谁是客证？这种情况经常存在。如果客证与主证的判断错了，证的判断就完全错了，也就治不好疾病，要想不判断错误，除了坚持不懈地研究与实践外，没有别的办法。” 藤平健先生亦有同样的感叹：“从整体立场考虑，综合判断哪些证候需要舍去，哪些证候应当采用。取主证，舍客证，是汉方诊疗时最重要的事项，这一点自古以来一直被强调，但在实际临床现场，绝非容易之事。” |
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