鹦鹉热衣原体肺炎---因「头痛、头晕」误收入神经科

病史回顾

患者女性，69 岁，因「头痛、头晕 1 周」2022 年 11 月 23 日由急诊入院。既往有高血压病史。

患者诉 1 周前开始出现头痛，后枕部胀痛为著，伴有明显头晕、沉重感，休息后可部分缓解，伴有左下肢轻度乏力，其他肢体无乏力。急诊查「头颅 CT（2022-11-23）：两侧基底节及半卵圆区腔梗灶可能，建议 MR 检查。右侧上颌窦炎症。遂收入神经内科。

入院后当日监测体温最高达 39.4 ℃，追问病史，患者诉近 3 天有咳嗽咳痰，夜眠时为著，有发热，具体体温不详，自服、退热药物后有好转。

初步诊疗

抗感染：2022-11-23 开始给予头孢哌酮钠舒巴坦钠+莫西沙星。

其他治疗：抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善微循环、止晕、减轻水肿、营养支持及控制血压等对症处理。

2022-11-24 血常规+超敏 CRP：白细胞计数 6.55×10^9/L ，血红蛋白测定 93.00 g/L ↓，血小板计数 145×10^9/L ，中性粒细胞百分比 76.60% ↑，淋巴细胞百分比 15.60 % ↓，嗜酸性粒细胞百分比 0 % ↓，单核细胞百分比 7.60 % ，超敏 CRP 198.06 mg/L ↑。

2022-11-24  降钙素原 ：0.61 ng/mL ↑。

2022-11-24  胸部 CT 平扫：右肺下叶大部实变，右肺下叶多发结节，建议增强检查。两肺胸膜下少许炎症。附见：脂肪肝，肝内多发低密度灶；左肾结石。（图 1）

图 1  胸部 CT（2022-11-24）

2022-11-24 头颅 MR 平扫 (动脉血管 MRA)：右侧大脑后动脉、右侧后交通动脉纤细，请结合临床。

2022-11-25 仍有发热，Tmax 40℃，考虑感染控制不佳，停用莫西沙星，升级头孢哌酮钠舒巴坦钠为亚胺培南抗感染治疗。

复查评估及调整

经治疗后患者发热高峰下降，仍有咳嗽、咳痰等症状。精神欠佳。

2022-11-28  血常规+超敏 CRP：白细胞计数 5.82×10^9/L ，血红蛋白测定 96.00 g/L ↓，血小板计数 242×10^9/L ，中性粒细胞百分比 64.9 % ，淋巴细胞百分比 25.4 % ，嗜酸性粒细胞百分比 3.3 % ，单核细胞百分比 6.2% ，超敏 CRP 106 mg/L ↑。

2022-11-28 降钙素原 ：2.24 ng/mL ↑。

2022-11-28 胸部 CT 增强：右肺多发炎症，右侧少量胸腔积液，较前片右肺炎症进展，右侧胸腔积液为新发，建议抗炎治疗后复查。（图 2）

图 2  胸部增强 CT（2022-11-28）

2022-12-1 呼吸科会诊建议重启莫西沙星抗感染治疗，并进一步行电子支气管镜下灌洗及送检 NGS 检查。

2022-12-2 NGS 提示：细菌：克雷伯氏菌属 236 条、链球菌属 368 条、嗜血杆菌属 83 条；念珠菌属 4 条；鹦鹉热衣原体 35 条。

碳青霉烯降阶梯为头孢曲松钠抗感染，继续莫西沙星治疗

再次评估及转归

2022-12-4  血常规+超敏 CRP：白细胞计数 4.62×10^9/L ，血红蛋白测定 103 g/L ，血小板计数 415×10^9/L ，中性粒细胞百分比 43.5 % ，淋巴细胞百分比 45.2 % ，超敏 CRP 2.68 mg/L 。

2022-12-4 降钙素原 ：0.03 ng/mL 。

2022-12-4 复查胸 CT：右肺多发炎症，右侧少量胸腔积液，较前 2022-11-28 右肺炎症明显有好转。（图 3）

图 3  胸部 CT（2022-12-4）

患者无发热，咳嗽、咳痰等症状好转，出院后继续口服药物莫西沙星，定期随访。

出院诊断：社区获得性肺炎、胼胝体中枢性脱髓鞘（胼胝体压部病变综合征）、多发性脑梗死、大脑动脉粥样硬化、高血压。

Q1\面对社区获得性肺炎（CAP）如何准确推测病原体并合理选择初治抗感染方案？

参考《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版)》（以下简称指南），该患者为老年人，有高血压病、脑血管病基础疾病，急性起病，入院时即有高热、咳嗽等感染表现，CT 提示肺部炎症渗出，符合 CAP 诊断。

指南提出对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者 (如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更加常见。

对于需要住院的 CAP 患者，推荐单用 β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。该患者因考虑患者感染较重，精神症状重，结合当时基础疾病状态不排除误吸因素，考虑混合感染可能大，初治选择联合用药。

Q2\如何评价疗效及调整治疗方案？

《指南》指出初始治疗后需要定期评价疗效。如患者症状无改善，或一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败（图 1），需要鉴别诊断并调整治疗。

该患者 48 小时体温高峰上升，当时医生考虑抗菌药物效果欠佳，可能存在耐药革兰阴性杆菌，予升级药物为碳青霉烯。第一次调整后患者体温高峰有所下降，但感染指标及影像学均提示感染仍控制欠佳。此时应积极进行病原学检测及鉴别诊断。

呼吸科会诊后一方面予支气管镜灌洗 NGS 检测可以快速发现可能的致病病原体，另一方面考虑到患者可能存在不典型病原体治疗不充分的情况，重启了莫西沙星的治疗。

Q3\何为鹦鹉热衣原体肺炎？

鹦鹉热衣原体肺炎是一种由鹦鹉热衣原体感染引起的人兽共患传染性疾病，主要的传播途径是呼吸道黏膜，约占社区获得性肺炎的 1%~2%。

患者呼吸道症状初期表现为干咳，逐渐出现呼吸困难；全身症状主要表现为高热，乏力和肌肉酸痛，部分患者合并相对缓脉、消化道症状。少数合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）等。

需要警惕头痛、谵妄、头晕、步态不稳等神经系统症状。有研究在患者的脑脊液中发现了鹦鹉热衣原体，这表明鹦鹉热衣原体可能直接侵犯中枢神经系统。

患者胸部 CT 影像主要表现为实变和周围的磨玻璃样渗出，轻症患者多为单侧单叶实变，实变累及范围与病情严重程度密切相关，多叶实变的患者发生呼吸衰竭的风险较高，重症患者常伴有一侧或者双侧胸腔积液。

目前认为鹦鹉热衣原体肺炎治疗的一线选择为四环素类药物，如米诺环素、多西环素，也有采用新型大环内酯类抗生素如阿奇霉素、克拉霉素，及新一代氟喹诺酮类药物包括左氧氟沙星、莫西沙星等。临床上药物治疗起效较慢，发热等症状一般需 48~72 小时方可控制，重症患者的疗程可延长至 10~14 天，短于该疗程可能导致复发。

总结：

1. 初始治疗失败后应早日完善病原学检查，NGS 可快速得到可能的病原学结果，是重要的检查方式。

2. 临床上对于高热、神经系统症状明显伴有肺部大片实变影的患者应警惕鹦鹉热衣原体肺炎的可能。应加强流行病学病史询问。因该病对治疗的反应相对较慢，应加强临床观察和评估，选择有效药物早期足疗程使用。

文首发于丁香园呼吸时间

图片来源：上海公卫呼吸重症