难治性心衰利尿之路——难治性心衰原来可以选择这么多利尿药

作者：天津总医院全科医学规培基地学员 刘洋

这次轮转全科医学科病房，管了一个主任的老病人，听主任说那是一个难治性心衰，需要反复住院才能维持生活的病人。

我们先来看一下

病例：

病史：患者男性，73岁， 主因“活动后胸闷伴双下肢水肿7月，夜间端坐呼吸3天”入院。没有胸痛，没有发热等，饮食不佳，小便减少。既往2型糖尿病11年、脑梗死3年，有吸烟史40年，平均5支/日。

体检发现：脉搏 100次/分，呼吸 25次/分，血压 139/82mmHg，血氧饱和度 94%，颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，双下肺呼吸音低。双下肢中度指凹性水肿。

化验检查：

血常规：WBC 5.99*10^9/L，Hb109g/L↓，PLT231*10^9/L；

生化：肌酐107umol/L↑，白蛋白30g/L↓，谷丙转氨酶26U/L，谷草转氨酶28U/L，钾3.9mmol/L，血浆D-二聚体测定2129ng/ml(FEU)↑；B型钠尿肽-前体 27293.00pg/ml ↑ ；糖化血红蛋白：6.70% ↑ ；空腹血糖3.7mmol/L ↓ ；

尿常规示：尿白蛋白3+，尿潜血2+；

ECG：窦性心律；室性三联律；考虑左室肥大；非特异性下壁导联T波异常

UCG：全心明显增大，左室射血分数只有24%。

胸部CT平扫：心影较前增大，心包少量积液，两肺支气管血管束增粗:两侧脑腔新见积液，邻近肺组织膨胀不良，两侧叶间脑膜较前增厚;两肺小叶间隔增厚较前略明显，两肺索条影较前增多，右中叶及左上叶舌段可见条带状实变影，右肺上叶新见磨玻璃密度斑片影，以上考虑心功能不全肺水肿

诊断：

这个病人的诊断就比较清楚。（1）他是一个心衰的老病人，病史明确，（2）呼吸困难的症状、肺部湿罗音下肢水肿的体征，（3）BNP、超声心动图等辅助检查也都支持。

当然主任也反复强调，完成心衰诊断后，还应该思考两个问题：（1）心衰的病因是什么？（2）心衰的诱因是什么？

病因这个患者老年男性，有长期糖尿病史，有脑梗史，虽然没有明确缺血性胸痛病史也没有明确做过冠脉造影。缺血性心肌病肯定是要被首先考虑的。听主任说，之前也动员过他做造影，他没做。治疗上已经按冠心病执行了。另一个可能就是糖尿病心肌病。

诱因，教科书上介绍的最常见的是呼吸道感染。这个病人的虽然现在没有发烧了，但也与新冠期间的发热、医疗不便有很大关系。也提醒我，在社区管理病人时，对于新冠防治这些心脏基础病的病人应该是我们重点关注的高危人员。

我们的诊断：

1. 心力衰竭 心功能Ⅳ级（NYHA分级） 缺血性心肌病？糖尿病性心肌病？ 室性早搏 2. 高血压 3. 2型糖尿病 糖尿病性肾病 肾功能不全 4. 陈旧性脑梗死

治疗：

治疗是这个病例给我印象最深刻的地方，主任说这是一个教科书般射血分数降低的心力衰竭治疗方案。

在慢性心衰急性加重期间，首先要解决血流动力学紊乱。我们要关注前向灌注和后方淤血。这个病人血压良好，外周灌注良好，主要问题是肺淤血和外周水肿，也就是容量负荷过重。因此降前负荷是关键。

于是除延续门诊的常规治疗外，主任主要是加强了利尿强度和扩血管治疗。

利尿剂：呋塞米 40mg IV Tid

这么大的利尿剂量也只能维持每天500ml左右的负平衡，稍微减一点，尿量就不够了。

还有什么办法能增加尿量呢？

主任说还有两个办法，一个是用小剂量多巴胺，另一个是用新活素。这个病人因为血压偏高，我们选用了新活素。

加用新活素持续泵入后，负平衡就达1000ml以上。

到住院第四天，病人的呼吸困难明显缓解了。

这时要进行急转慢的治疗，考虑出院后慢性心衰的长期治疗方案。

射血分数降低的心力衰竭治疗有“四驾马车”，ARNI/ACEI/ARB、倍他受体阻滞剂、螺内酯、SGLT-2抑制剂。

我们逐渐加用了：

伊伐布雷定2.5mg口服Bid（主任说严重低射血分数，在急转慢的易损期，可以先用伊伐布雷定去替代倍他受体阻滞剂，以后再加用倍他受体阻滞剂）

沙库巴曲缬沙坦50mg Qd

达格列净5mg QD

入院第7天下肢水肿完全消退，我们停用静脉利尿剂，改为口服药，带药出院。

调整：呋塞米40mg 口服BID＋托伐普坦7.5mg口服QD

复查情况：

心影增大较前缓解，心包积液吸收，两肺支气管血管束增粗较前缓解;两侧胸腔积液吸收，邻近肺组织膨胀不良较前缓解，两侧叶间胸膜增厚较前缓解:两肺小叶间隔增厚较前缓解，两肺索条影较前减少，右中叶及左上叶舌段条带状实变影较前吸收，右肺上叶磨玻璃密度斑片影较前吸收，以上提示心功能不全合并肺水肿情况较前好转

出院治疗：

1. 呋塞米40mg BID

2. 托伐普坦7.5mg QD

3.螺内酯 20mg BID

4.沙库巴曲缬沙坦50mg QD

5.达格列净 5mg QD

6. 地高辛片 0.125mg QD

7.伊伐布雷定2.5mg Bid

8.氯化钾缓释片1g BID

9. 瑞舒伐他汀钙片 10mg QN

10.氢氯吡格雷片 75mg QD

11.单硝酸异山梨酯缓释片 60mg QD

12.黄葵胶囊 2.15 g 口服 TID

13.德谷门冬胰岛素早10iu-晚8iu

心衰利尿治疗的心得体会：

心力衰竭不是一种单一的疾病，而是由呼吸困难、疲劳等症状组成的“综合征”。难治性心力衰竭是指经过强心、利尿、扩血管等一系列内科治疗后，心功能仍然没有得到明显改善，患者往往反复长期住院治疗，终末期生活质量极差。这些病人的容量管理是其中重中之重。因此日常应该嘱咐病人（1）监测体重、监测尿量、观察是否有足踝部水肿;（2）控制水和盐的摄入；（3）积极应用各类利尿药。通过本病例学习，我记住了除了呋噻米和螺内酯外，还有静脉的小剂量多巴胺、静脉的新活素可以用于利尿，还有口服的托伐普坦可以用于利尿，可以应用沙库巴曲缬沙坦增加体内活性BNP可以帮助利尿，可以应用SGLT2抑制剂来排糖利尿。另外在加大利尿时也要想到会丢钾，及时补上KCL。住院期间，对于特别严重的病例，利尿剂不敏感，也可以考虑进行水超滤治疗。

感谢在总医院全科医学规培基地轮转，总是能让我学习到这些经典的病例。

全科医学科高血压相关门诊

高糖冠脑慢病门诊：边波副主任医师，周四下午，诊室239；刘沛副主任医师，周二上午，诊室215；刘莹副主任医师，周二下午，诊室215；贾洁主治医师，周一下午，诊室215；潘立平主治医师，周五下午，诊室215。

高血压及心血管疾病门诊：边波副主任医师，周一上午，诊室239。

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