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说起门诊统筹待遇，我们先来看看两条线：起付线和封顶线。 起付线也叫起付标准，俗称“门槛费”。通俗理解，就是患者在医院门诊或住院治疗时，需要自己先承担的一部分费用。此次我市职工医保门诊统筹的起付线是按照全省统一规定的“不低于300元”标准，根据本市定点医疗机构等级的不同实行差异化设置的：一、二、三级医院（含三甲）的起付线分别为300元、400元、600元。医院的等级越高，起付线越高；医院的等级越低，起付线就越低。其目的是促进分级诊疗，引导患者到基层医疗机构门诊就医。 封顶线，规范的名称是统筹基金年度最高支付限额，是按政策规定医保统筹基金在年度内给参保患者疾病治疗最高支付的费用限额。此次我市职工医保门诊统筹的封顶线按照省规定的“不低于3000元”标准设定，参保人每年在门诊治疗可享受到的统筹基金最高支付限额为3000元。 再来看看门诊统筹支付比例，也就是大家平时口中经常谈论的“能报销多少”。对此，国家、省规定了一个“不低于50%”的指导标准，我市按照这一标准，根据本市定点医疗机构等级的不同同样实行了差异化设置：一、二、三级医院（含三甲）在职职工统筹支付比例分别为：60%、55%、50%；医院的等级越高，支付比例越低；医院的等级越低，支付比例越高。其目的同样是为了引导患者到基层医疗机构门诊就医，促进分级诊疗。 值得注意的是：退休人员的统筹支付比例比在职职工提高5个百分点，在一、二、三级医院（含三甲）的统筹支付比例分别为65%、60%、55%。这既是对职工医保制度建立以来一直就有的“向退休人员倾斜”政策的延续，应该说也充分考虑到了此次改革在个人账户划拨方面退休人员降幅较大的实际情况。 那么，参保人到门诊定点医院看病开药，究竟能报销多少呢？ 先给大家介绍一个简单的计算公式： 门诊统筹报销金额＝（医疗费总额-自费-乙类自付-起付标准）×报销比例。 举个例子：假设本市某退休人员在我市某一级定点医院门诊发生的医疗费用总计1150元，其中：自费50元；乙类药品费用500元，先行自付500×10%＝50元。一级定点医院门诊起付线300元，统筹基金支付比例：退休人员65%。其结算时的计算方法如下：门诊统筹报销 金 额 ＝（1150-50-50-300）×65%＝487.5元，由医院记账与医保中心结算；余下的662.5元由个人承担。 再举个例子，假设患者是某单位在职职工，他在我市某三级定点医院门诊治疗，同样花费1150元，其中自费50元，乙类药品费用500元，他又能报销多少呢？按政策规定，三级及以上定点医院的门诊起付标准为600元，统筹支付比例：在职职工50%。那么，该患者的结算计算方法如下：门诊统筹报 销 金 额 ＝（1150-50-50-600）×50%＝225元，由医院记账与医保中心结算；个人承担925元。 比较两个患者的门诊就医结算可以看出，患者身份不同，统筹支付比例不同，退休人员要比在职职工高5个百分点；定点医院等级不同，统筹支付比例不同，门槛费也不一样，到基层医疗机构（一级）门诊就医要比到三级医院多报销一些。另外，门诊就医实行直接结算，患者只需要支付个人承担部分费用即可，医保报销部分由医保经办机构与医院直接结算。 说到门诊待遇，还有一个需要注意的地方：门诊起付标准是实行年度内累计计算的，就是说，一个自然年度内患者自付的起付标准累计达到规定标准之后，再次到医院看门诊就不需要再掏“门槛费”了；没有达到就诊医院起付标准的，可以累计计算。同样以前述例子中退休人员为例，该退休人员在一级定点医院门诊看病结算时，已经扣除起付标准300元，那么当他再次到一级定点医院门诊治疗，结算时就不再扣除起付标准了；如果他再次门诊看病是到某三级医院的话，由于三级医院的起付标准是600元，那么在结算时还需再扣除300元，然后按政策标准进行结算。这一政策，也体现了医保对年度内多次门诊看病、医疗费用支出较多患者的重点保障，是医保回归抗疾病风险的保险本真、向患病者倾斜的一个具体体现。 |
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