质量改善的核心是改设备？改工艺技术？还是改人？

以这种伪命题来作为题目，实在不是笔者的风格。

质量改善不应该是哪里有问题改哪里么？找到问题发生的根本原因，实现问题归零（双五归零：技术归零、管理归零）。而技术归零在实际案例中的体现就是通过改设备（俗称技改）、改工艺技术来实现的，管理归零做的少之又少。所谓的“改人”其实改的是我们的管理问题。

案例1：某工序加热管温度要求480-540℃，生产记录显示最近连续一周该温度均在280-300℃。这种问题还是经典的，技术/设备上的问题显而易见，也是大家很容易想到去解决的。管理上的诸多问题往往成了死角，生产管理的问题、检验管理的问题；日常管理中的监督检查。

案例2：某焊接工序一个班连续生产了1200多个外观不良品。产生原因一定是技术上（该技术包括工艺技术和设备工装），流出原因却往往容易遭忽视，特别是检验。连续一个班的生产，首检、多次的巡检都失效了……

技术归零

定位准确—确定质量问题发生的准确部位

机理清楚—通过理论分析等手段，确定质量问题发生的根本原因

问题复现—通过实验或其他验证方法，再现或确认质量问题发生的现象。验证定位的准确性和机理分析的正确性

措施有效—针对发生的质量问题，采取纠正措施，经过验证；确保质量问题得到解决

举一反三—把质量问题信息反馈给本型号、本单位并通报给其他型号、其他单位，检查有无可能发生类似模式或机理问题，并采取预防措施。

管理归零

过程清楚—查明质量问题发生发展的全过程，从中找到管理上的薄弱环节或漏洞。

责任明确—根据责任分清造成质量问题的责任单位和责任人，并分清责任的主次和大小。

措施落实—针对管理上的薄弱环节和漏洞，制定并落实有效的纠正措施和预防措施。

严肃处理—对于管理原因造成的质量问题应严肃对待，从中吸取教训，达到教育人员和改进管理工作的目的，对重复性质量问题和人为责任质量问题的责任单位和责任人，根据情节和后果按规定给予处罚

完善规章—针对管理上的薄弱环节和漏洞，健全和完善规章制度并加以落实，从规章制度上避免质量问题发生

现象分析

通过现象/数据看本质，掌握问题的发生机理和分布情况

• 个体现象分析：查看缺陷实物，收集字段化的管理性和技术性信息，透过现象看本质（掌握问题发生机理）

•  群体现象分析：基于分析需求，重新对个体字段化信息进行归类分析，透过大数据看本质（掌握问题分布情况）

•  找出TOPx问题

根因回溯

从流出、发生、系统到人因逐层递进找到“魔鬼”---三现或逻辑推理找魔鬼：

• 流出因回溯：自发现或内建质检是质量控制和改善的前提，首先要从流出回溯找到我们拦截系统失效的原因所在

• 发生因回溯：拦截系统的第二个作用是促进改善、减少发生，即要从发生回溯找到我们过程系统失效的原因所在

• 系统因回溯：为什么系统层面没能预防事故发生

措施落地

一一对应、精准施策、落地为王

• 每个因必有措施，且措施要与原因相对应，即根据原因，实现“精准施策”

• 措施必须精准/细

•  措施落地时间点分明

• 落地为王（完）

效果验证

走完长征最后一公里，取得最终胜利

•  结果思维：做了（现象分析，原因回溯） →做完了（措施落地） →做好了（效果达到），好了才算胜利

• 效果跟踪：措施落地后，定期监控不良发生情况（要精准，细化到具体某类现象/原因的不良发生情况） →精准效果跟踪后，可以精准计算措施的改善贡献率，对措施的固化力度决策起到关键作用

• 经常“回头看”

---完---

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