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对该患者的治疗目标应针对其非理性信念“怕被丈夫遗弃”的想法，引导患者认识非理性信念并不真实，只是童年情绪记忆被唤起，采取了过时的“认知图式”看待当下的事情，需要帮助患者选择另一种角度，理性看待问题，通过“认知重建”获得新的认知，从而有效地达到快乐生活的目标。在全面评估的基础上，鼓励患者对其痛苦疏泄，深入了解其心理问题的来龙去脉，治疗师全神贯注的倾听，按照A—B—C模式找到其非理性信念“怕被丈夫遗弃”想法的来源，通过“设身处地地理解”（或“共情”）方式，追溯到患者焦虑和情绪低落的原因。据此，拟向患者说明：需要患者和治疗师合作，一起了解其“非理性信念”的不真实性和片面性，选择不同角度全面看问题的必要性，最后达到“认知重建”，帮助患者解决问题。最初的会谈目标是临床评估，在多维评估弄清心理问题来龙去脉的基础上构思患者发生心理困惑原因的假说和治疗计划，这个假说被其后的治疗和家庭作业加以检验，必要时根据新的情况进行修改。评估大多数在初期进行，但在整个治疗过程中也不断地进行着评估，治疗师要了解，诊断只提示一个粗略的选择治疗的方向，必须弄清心理问题的起因和发展过程，补充更具体的资料，才能确定治疗目标和制订适合的治疗计划。因此，治疗师应鼓励患者倾诉，全神贯注地倾听，找出心理问题的徵结，并注意建立治疗性医患关系。患者前来求助是需要勇气的，因为人们通常不愿意向他人谈论自己的不幸或内心的隐秘之事，因此，该患者第一次找心理治疗师谈自己的心理烦恼，我给她充分肯定，慷慨赞赏。同时，请她配合治疗，努力提供具体的资料，以便治疗师理解她的问题，从而获得专业的帮助。我也告诉她，我们将严格遵守“保守患者所谈内容的秘密”，请她消除顾虑。在她诉说病史提到“怕被丈夫遗弃”的担心时，我向她询问“这种担心有无什么迹象，比如有无夫妻争吵？” 患者告知：“没有，我们结婚后一直很好，情感和睦，他也很爱女儿。”进一步追问：“既然你们情感和睦，你没有发现任何让你担心的证据，而且，事前你的爱人先告诉你，因为接受攻关任务以后几个月将很晚回家，那么你怕被丈夫遗弃的想法是怎么来的？”患者表示就是在丈夫接受攻关任务之后出现的，怎么会有这种想法自己也不知道。我请她回去后仔细想想，下次门诊时告诉我。“物有本末，事有终始，知所先后，则近道矣。”故在治疗初期认知行为评估时治疗师要深入了解心理问题的来龙去脉，掌握问题的症结。患者依约第二次来到门诊，现在摘录我们的一段对话：患者：医生，你问我“怕被丈夫遗弃的想法”怎么来的，我想可能与我童年的痛苦经历有关。我在一岁时，我的父亲把我的母亲遗弃了，我们母女吃了很多苦。我的父亲不务正业，吃喝嫖赌，样样都来，常常在外面不回家，后来竟不知去向。母亲只好带着我给人家洗衣服，做些零活，把我养大成人。现在家中的情况和我一岁时相仿，就怕童年的不幸又会重来。治疗师：你说现在家中情况和你一岁时相仿，是说都是三口之家，你爱人的角色和你的父亲相当，你和你的母亲相当，你现在有一个一岁的女儿，和你一岁相当，是这个意思吗？治疗师：因为你的爱人接受攻关任务后，这两个月很晚才回家，虽然事先告诉过你，但随着时间延续，使你想起了童年的不幸，怕你爱人另有所爱，也会遗弃你和你的女儿，是这样吗？治疗师：因为怕被遗弃，你感到焦虑不安，难以入睡，有时会有胸闷、心悸，也有孤单、悲哀的感觉，对吗？患者：是的。有时觉得好像真会有这种情况（被遗弃）发生，就会心慌、出汗。治疗师：看来，这是引起你发生心理疾病的主要问题。你的爱人除了是家中唯一的男人外，还有什么情况和你的父亲相仿？患者：没有了，只是这两个月因为攻关去单位工作，离家多了，我就胡思乱想了。治疗师：那么，你的爱人与你的父亲有没有什么不同呢？患者：那有很多不同，我的爱人是技术员，单位里领导信任他，才把攻关任务交给他。患者：我的父亲性情粗暴，动不动骂人，不务正业，吃喝嫖赌样样都会。我爱人性情温和，对我很好，对女儿很疼爱。治疗师：看来，他们两人完全不同。我想请你做一个家庭作业，请你回去后每天花二三十分钟想想你的爱人与你父亲的不同之处，要写下来。从他俩的性格脾气、待人接物、兴趣爱好、文化程度、人际关系等方面一一比较，尽可能具体些，假如对他俩全面比较完成了，再写不出了，可以再将你现在的生活处境与你母亲那时的处境再做比较。我相信，执行这个作业对你有好处，它可以帮助你的想法平衡一些，全面一些。做一到两周如何？治疗师：由你决定。但一定要认真做，下次将做作业后的体会告诉我。两周后患者来我门诊叙述执行家庭作业的体会，她说：“这个作业真好，我越做心越安定，我的爱人和我的父亲完全不同，他是不会抛开我和女儿的。”我对她努力配合治疗表示赞许，对她认真执行家庭作业进行鼓励，并对作业的作用进行了解释：你爱人接受攻关任务这件事是领导和同事的信任，但此后你却冒出怕爱人遗弃你和女儿的想法，形成了心理障碍。你又觉得现在的家庭生活很好，很满意，“没有受到什么不好的刺激”，因此，你说不知道生病的原因。我和你一起审视这种想法的来源，才得知攻关晚回的事情触发了你童年的情感记忆，你用童年经验形成的看待世界的方式来看待今天的世界，由于时过境迁，童年的认知方式已经过时，不符合今天的实际情况，所以你发生了心理障碍。这说明“困扰人们的并非事情本身，而是人们看待事物的方式”。你知道，从不同角度看待问题会有不同的感受，例如，我们上海和20多年前相比，变化非常大，假如你要去一个地方你使用20多年前的上海地图，可能要迷失方向，走错路，因此，必须修改过去的地图，使用新的符合今天现实的地图才行。同理，你童年的情感记忆被唤起，你看到了现在的三口之家与20年前的三口之家的表面相似，引发了你内心的恐惧，而没有注意到今天你的家庭已和20年前完全不同，我建议你做这个作业的目的，就是要你将两个家庭全面区分，从另一个不同角度看待爱人攻关晚回的事情，你会有完全不同的感受。现在你体会到这个作业对你很有帮助，你不妨继续做做这个作业，巩固你的成果。 
其后又到门诊两次，叙述情况进一步好转，已经恢复到病前的情况，其夫的技术攻关任务完成后，每晚按时回家，患者的诸种症状逐渐消失。第6次门诊患者表示情况一直稳定，询问可否结束治疗，我表示已经达到治疗目标，同意结束。这时患者表示，感谢医生帮助她解决了心理问题，说：“心理门诊不但救了我一个人，而且救了我一家。”近30年来，记忆研究有了一个重要发现，这就是“内隐记忆”（以往人们所说的记忆指的是“外显记忆”）。心理学所说的“记忆”是用来描述过去的经验对当下活动的影响。日常生活的“体验”对大脑来说意味着神经元放电，当我们有某种“体验”时，一群神经元被激活，并向树突传送电信号。神经元放电导致基因激活和蛋白质生成，会形成新的突触或强化现有的突触，改变释放的神经递质或接受递质的受体。早期认为“记忆”是神经细胞上电流来回活动的看法被抛弃，“记忆”就是神经联结和通路本身。记忆会形成一种过滤作用，我们通过它产生对将会发生什么事情的预期，记忆中的编码模式不断塑造当下的感知，或者出现记忆偏差。人从幼儿期开始就有感知、情绪的学习，此时的学习是自动学习或条件反射性学习，称为“内隐学习”。大脑储存的信息不是有意识地集中注意获得的，但日后能被激活并为意识所觉察，却没有回忆某些事的感觉，这种记忆就是“内隐记忆”。如我们学习骑自行车，自然地骑上车，开始蹬车，保持平衡，抓住刹车等，这其实是一种记忆，即“内隐记忆”。如果要你回忆开始学骑自行车那一天的情景，你就会搜索你的记忆储存，也许你想起你的哥哥扶着自行车奔跑，有过跌倒疼痛的感觉等情况，这也是记忆，但和前述“内隐记忆”不同，称为“外显记忆”。随着我们长大，不但我们对感知、情绪和身体感觉有内隐记忆，也会对说话、走路、打球、骑车等行为进行记忆编码。我们会从反复发生的事件中构建出“心理模式”，大脑联合类似事件形成一个原型表征，被称为“图式”。这种内隐的心理图式可以过滤内外部各种信息，不断使我们产生感知，造成我们对自己和他人的态度和信念，表现为身体感觉、情绪反应、知觉偏差或行为反应。我们没有意识到自己会因为过去的事而产生偏见，反而常常确信自己的信念和行为反应是对当下的正确判断，进而形成认知歪曲和不适当行为反应。内隐的“心理图式”对我们当下的认知和行为反应有潜在的巨大影响，虽然在其浮现时能为我们觉察到，但我们并无回忆过去某些事的感觉。很多有心理障碍的人，把童年时期发展起来的、适合童年环境的对世界的认识以及作出行为反应的一整套方式（“认知图式”，或通俗地叫做“心灵地图”），不适当地移置到成年的生活中，把童年期经验的想象同当前的现实混同，如这位女患者将其父在她一岁时遗弃其母的不幸想象移置到其丈夫身上，以致引起了焦虑、抑郁的情绪。这表明他们需要重新修改自己的“心灵地图”，不幸的是，许多心理障碍患者没有认识到他们使用的是过时的“心灵地图”，他们不自觉地竭力维护这种过时的“地图”，拒绝对它加以修改。从别人的角度看，他们仍然生活在过去，甚至生活在童年的幻想中，这正是他们感到迷惑和痛苦的根源。
思考题 
徐俊冕，男，教授。1962年上海第一医学院医疗系毕业。復旦大学上海医学院（原上海医科大学）中山临床医学院医学心理学教研室主任。曾任中山医院心理医学科主任，精神病学和精神卫生学硕士研究生导师，享受国务院特殊津贴。 徐俊冕教授1987年起在国内开展认知心理治疗实践，在上海市综合医院开设第一家心理门诊，是国内最早从事认知心理治疗的学者之一，首创中医药治疗儿童多动症，获上海市西医学习中医优秀论文奖，率先研究误诊为精神分裂症的情感性疾病，获上海精神医学科技进步奖，"抑郁症的治疗项目"获培林临床医疗成果奖，《医学心理学课程创立与培训》获1993年上海市高等教育优秀成果二等奖，主编《医学心理学》获卫生部1996年第三届高等优秀教材一等奖，2000年7月15日香港现代医学研究中心授予"紫荆花杰出医学成就奖"。2004年4月中国心理学会医学心理学专业委员会颁发"医学心理学科贡献奖"。 主要专业特长：擅长心理治疗和心理咨询，在行为医学和心身医学方面也有较多研究。 
暴露反应阻断技术（下） 视频来源：www.youtube.com/c/toddgrande 晚晴之云
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