医之 大青龙汤方证

上期我们讨论了葛根汤以及葛根相关的方证，简单的总结一下：葛根解肌清热药，主治太阳表热，可以治疗项背强几几和痉病的作用，配伍麻黄治伤寒之证，配伍桂枝治疗中风之表证，配伍附子、干姜之少阴之表证，配伍黄芩、黄连解表兼清里热。今天我们来讨论一下麻黄汤类方证。

我们知道太阳表证，根据精气的情况，以是否“汗出”为鉴别要点，可以划分为太阳中风和太阳伤寒两种证型。其中太阳伤寒，也就是麻黄汤证，由于津液未亡失，因此不需要在解表的基础上同步健胃气增津液。大量的津液被机体驱集到体表，汗毛孔的开合功能异常，不能汗出，而造成脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛等症状表现。这时候体表的正邪斗争非常的激烈，邪气充斥体表，欲得汗而出而不能出，也因此称之为表实证。但是在临床中单纯的麻黄汤证并不多见，通常伴随着里虚寒、水饮、瘀血或里热等合病兼杂的情况。我们先来看看大青龙汤证，即表实里热又夹水邪。

表、大青龙汤相关方证

第38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕(ti)肉瞤(run)，此为逆也。

解读：脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出，这是麻黄汤证，但又烦躁，为里有热。与麻黄汤证进行鉴别，其表实相同，但见里热烦躁，故而在麻黄汤的基础上加生石膏清解郁热。如果脉浮缓，汗出恶风，为太阳中风证，不可以服用大青龙汤。如果服用后，大汗淋漓，津液竭尽，就是出现厥逆，筋惕肉瞤。这是虚以实治的坏病，是逆治。大青龙汤证，由于里有热，热迫津液驱表，进一步增加了体表的津液力量，因此身疼痛、发热较之麻黄汤证更加严重。

我们来看一下大青龙汤组方：麻黄六两、杏仁四十枚、桂枝二两、炙甘草二两、生姜三两、大枣十枚、生石膏鸡子大。如果我们和麻黄汤做对比，并不是在麻黄汤上直接加生石膏，而是麻黄汤和越婢汤的合方，故而治疗二方的合并证，为发汗利水的峻剂，用于太阳阳明合病证。药物上，麻黄、桂枝、杏仁、生姜、甘草和大枣皆辛温发汗，生石膏味辛微寒清阳明里热，因此此方原意是解太阳表、清阳明热，并祛在表之水湿。

《金匮要略·水气病篇》风水，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。

解读：风水是水邪的一种表现形式，为外邪而又水肿者。“风水，其脉自浮，外证骨节烦疼，恶风”。脉浮恶风为表邪，一身悉肿为水气，自汗出无大热，与麻杏甘石汤证相同，为里热，但未成实。不渴为津液未伤。因汗出，故骨节不疼，若无汗而烦疼，当属大青龙汤证。风水在表，法当发汗，但津液虚损者，不可发之。本证“不渴”，为适宜发汗的关键。越婢汤组方为麻黄六两、石膏半斤、生姜三两、炙甘草二两、大枣十五枚。和麻杏甘石汤相同，都是治疗外邪内热的方剂，去杏仁，治喘作用较弱，但加生姜、大枣，健胃逐水的作用加强。

第39条：伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

解读：水气郁于肌表，无汗形似伤寒，但是脉浮缓，身不痛而重，是表有水气。水气进退有时，因此有时轻有时重，如果仔细审查后没有阴证的话，可以用大青龙汤发汗行水。

《金匮要略》第23条：病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。

解读：对于溢饮，应当发起汗，方用大青龙汤主之。那么什么是溢饮呢？《金匮要略》记载：饮水流行，归于四肢，当汗而不汗出，身体疼痛，谓之溢饮。大青龙汤主之，小青龙汤亦主之，这是从用发汗来治疗溢饮的角度来说的，两个方子相类似，可以以证选择使用。从前面的条文中，我们了解到大青龙汤的病理性质是表实里热兼水气，因此属于太阳阳明合病夹水实证。

第40条：伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

解读：伤寒表实，其表未解，也就是说表证仍在，但心下有水气，里有水饮。另外还有很多或然证，这是由于水饮的原因，水在什么地方，就会出现相应的症状，表现多种多样，千变万化。方用小青龙汤解表祛水，从病理性质而言，小青龙汤属于太阳太阴合病夹水实证，与大青龙汤有着本质的不同。

我们来看一下小青龙汤的组方：麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝各三两、五味子半升、半夏半升。麻黄、桂枝、芍药发汗以祛外邪，干姜、细辛、五味子、半夏逐寒饮以平咳喘，因此此方为外邪里饮而致咳喘的治剂。

要特别注意的地方，对于太阳表证而言，处理办法很简单，莫过于汗出的桂枝汤证，或是不汗出的麻黄汤证。但是由于患者体质，或有水气、或有里饮、或有淤血，都会让病证变得非常的复杂。例如第40条中所提及，患者伤寒，服用麻黄汤发汗仍然表不解，是因为其内有里饮，发汗就会激动里饮，水饮之邪在体内流动，流到那里就会影响那里而出现不同的症状，出现很多的或然症状。或干呕而咳嗽、或小便不利少腹满、或水停不化而渴、或水谷不别而利，或水气冲逆而噎。因此表证而有水饮者，无论伤寒还是中风，均须逐水而表始得解。

第41条：伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。

解读：此为第40条的延伸，前者是从错误治疗的角度上出发，说明表证兼有水饮，而直接解表发汗而激动水饮而出现的症状反应。本条从正面以及服药后的反应来观察病患：咳而微喘，发热不渴，服药后已渴。外不解故而发热，胃中有水饮故不渴，咳而微喘是水饮影响肺气宣发肃降的结果，服药以后，水饮去胃则干，故遂渴，这是服药有效，水寒去欲解的表现。

水饮之邪在体内，会影响肺气的宣肃，轻则咳而喘，重的话咳逆呼吸困难，卧躺咳喘更加严重，以至于只能依靠着某些东西坐着睡觉休息。《金匮要略》中记载：咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。

《金匮要略·妇人杂病》第7条：妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。 

解读：吐涎沫，即泡沫痰，为寒饮之候，里有寒饮，暗示外邪内饮的小青龙汤证。医者反用下法，出现心下痞。应该先治水后用泻心汤治其痞。

如果在小青龙汤证的基础上又有烦热者，可以在小青龙汤的基础上加石膏。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第14条记载：肺胀，咳而上气，烦燥而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。咳喘脉浮为心下有水气而表不解的小青龙汤证，又见上气烦躁即为此证，肺胀是里热壅气逆的症状表现。

最后，我们简单的总结一下。青龙证就是水证。风水，一身悉肿，脉浮恶风，为外邪里热兼有水气的一种病理表现，如果有汗不大热，当以越婢汤发起汗，如果不汗出而烦躁，当在越婢汤基础上合麻黄汤，即大青龙汤发之。从病理性质上讲，越婢汤和大青龙汤都是太阳阳明合病夹水实。如果表证又夹杂水邪在里，咳而微喘，当用小青龙汤解表祛水，其性质当属于太阳太阴合病夹水实证。因此表证而有水饮者，无论伤寒还是中风，均须逐水而表始得解。

以上思考请大家参考，肯定存在很多不正确的地方，请各位老师批评指正。

今天的笔记就写到此，下次再见，如果还有下一次的话。

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