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开栏的话：脾居中焦，主运化水湿，湿热从中焦论治为临证惯用之法。肺居上焦，主通调水道，为水之上源，而湿热从肺论治往往没有得到临证者应有的重视。山西中医学院附属医院副主任医师高建忠择叶天士《临证指南医案》湿门和暑门中湿热治肺医案八则进行了解读，以期引起临床上对湿热治肺这一治法的重视———— 【叶案】： 冯三一 舌白头胀，身痛肢疼，胸闷不食，溺阻。当开气分除湿。 飞滑石 杏仁 白蔻仁 大竹叶 炒半夏 白通草 解读： 舌白，当指舌苔薄白腻，介于薄白苔和白腻苔之间的一种舌象。 头胀，头部胀闷感，自觉头部由内向外撑胀的感觉，与《伤寒论》太阳病由外向内箍束的头痛不同。 身痛肢疼，包括周身肌肉疼痛和关节疼痛，呈重痛感。 胸闷，胸部欠畅快感，与心下痞满不同，可兼见心下痞满。 不食，指没有食欲。 溺阻，指小便欠畅利。 病变初起，以身痛肢疼为主诉的病变，常例会想到《伤寒论》中的太阳病，但太阳病身痛肢疼当伴见恶寒、头痛、脉浮紧，或有发热，通常不应该有胸闷不食、溺阻。显然，本案不能辨为太阳病。 尤其值得注意的是“舌白”。太阳病初起，舌苔当为薄白，腻苔的出现，提示里邪的形成。可以这样说，本案不可以辨为太阳病的标志性的征象是“舌白”。同时，本案辨为“湿阻”的标志性的征象也是“舌白”。因此，案中以“舌白”二字开头。 湿阻经络也可以见到身痛肢疼，《金匮要略》中有关于湿痹的论述。但从湿邪困阻经络之湿痹分析，不能较顺畅地解释头胀、胸闷不食和溺阻。 《伤寒论》所构建的临床思维模型是一种“分层思维模型”，即在阴阳思维指导下由表到里分层辨治。叶天士在学习前人知识的基础上，创造性地把这种“分层思维模型”和脏腑学说相结合运用于临床实践中，并且把“分层”由表到里扩展到“由上到下”。在这种思维模型的指导下，叶天士明确提出了“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”（《温热论》） 上有头胀，中有胸闷不食，下有溺阻，外有身痛肢疼，一派周身气机不畅之象。从舌白推断，病邪当为湿邪。湿邪外感，如何能使周身气机不畅？肺主气，肺近表。湿邪外侵，痹阻肺气，肺主气功能障碍，致周身气机不畅，诸症皆出。治疗当除湿邪，畅肺气，则诸症解，故案中说“当开气分除湿”。 处方中，选用杏仁宣降肺气，意在恢复肺主气功能。白蔻仁，化湿兼畅肺开胃之功；炒半夏，化湿兼降肺和胃之功。二药佐杏仁化湿行气，针对胸闷不食一症着力稍多。 滑石、大竹叶、白通草，入上焦，走下焦，导湿邪从上至下而出。二药佐杏仁利湿行气，针对溺阻一症着力稍多。 六药相合，湿去肺宣，周身气机畅行，舌白自退，头胀、身痛肢疼随之而解，诸症自愈。 或问：案中没有明显热象，方中为什么取用具有清热作用之滑石、大竹叶、白通草？ 答：湿邪着人，可寒化，可热化。案中虽然没有明显热象，但也未见明显寒象。此时用药，过寒易诱使湿邪寒化，过热易诱使湿邪热化。还有，湿痹气阻也易化热。故方中在温燥化湿的同时，合用淡渗利湿清热之品，使湿去气行而无化热之虞。 或问：麻黄也有宣肺之功，又有利小便之效。方中杏仁是否可用麻黄代替，或麻黄、杏仁合用？ 答：如果开大方大剂，有别药佐制，应该是可以的。但从方简药精的标准来看，不可以。因麻黄开表功胜，而此案中无须开表。 2.“先论上焦”的高明之处 【叶案】： 王二十 酒肉之湿助热，内蒸酿痰，阻塞气分。不饥不食，便溺不爽，亦三焦病。先论上焦，莫如治肺，以肺主一身之气化也。 杏仁 栝蒌皮 白蔻仁 飞滑石 半夏 厚朴 解读： 过食酒肉，痰浊湿热内生内阻自也必然。中焦为一身气机升降之枢纽，痰浊湿热内阻中焦，三焦气机不畅，升降窒塞，则不饥不食、便溺不爽也是必然。治疗当清化痰浊湿热，升脾降胃，恢复三焦气机升降。为什么案中“先论上焦”，而不是“先论中焦”？ 酒肉之伤人，当是日积月累之功。酒肉之湿助热，内蒸酿痰，阻塞气机，当有一个时间积累因素，当有一个有隐到显、由轻到重过程，应该是逐步形成一个痰浊湿热体质。在此基础上，因不饥不食、便溺不爽就诊。而诱发或加重不饥不食、便溺不爽促使其就诊者，不应该仅仅是痰浊湿热中阻，应该有其他因素，较多见者是“外感”。 也就是说，本案极可能是在内伤基础上的外感病。只是在内伤基础上外感征象不显。于是，开手之方先治肺。治肺的优点在于：一是不易留邪或引邪涤入；二是有助于三焦气机的畅行，至少可以先使小便畅行。 本案的高明之处在于“先论上焦”。 当然，治肺只可暂用，无论取效多少，下一步治疗重心必然是中焦。 用药上，仍以杏仁宣降肺气为主，合用白蔻仁、半夏、厚朴化湿利气，栝蒌皮宽胸利气化痰，滑石利湿清热。 值得注意的是，方中半夏导胃气下行，厚朴导大肠之气下行，与杏仁相合，可导三焦气机下行。 还有一点需要注意，案中大便不爽，而方中并没有使用全瓜蒌或瓜蒌仁伍厚朴通达腑气，而是选用瓜蒌皮。可见，用方者着眼点仍在于肺气上。 “肺主一身之气”，《临证指南医案》中反复提及。但后世对这句话的重视程度远远不够。 或问：本案直治中焦，兼顾上下焦是否可行？ 答：临床上，类似本案者很多时候都是从治疗中焦入手的，也可以见效，也可以收功。但是，中医临证有高下之分。治中焦前先治上焦，分步走而先后有序，远期疗效会更好。 3.湿热发黄在表、在肺治当有别 【叶 案】： 孔 心中热，不饥不寐，目黄自利，湿热内伏。 淡黄芩 连翘 炒杏仁 白通草 滑石 野赤豆皮 解读： 心中热，当指胸中热。 自利，当指大便溏泄（伴小便短少）。 湿热内伏于肺，三焦气机不利，致心中热，目黄，不饥不寐。自利为肠腑传导失司。 治疗以淡黄芩、连翘清上焦热，解心中热；炒杏仁、白通草、滑石、野赤豆皮通宣肺气，利湿清热。热清湿去，肺气恢复宣降，则胃气和降，不饥自解；肠腑复常，自利自解；胸中之气不窒，不寐自解。 《伤寒论》第262条：“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺（即连翘根，下同）赤小豆汤主之。”尤在泾在《伤寒贯珠集》中指出：“瘀热在里者，汗不得出而热瘀于里也。故与麻黄、杏仁、生姜之辛温，以发越其表；赤小豆、连轺、梓白皮之苦寒甘，以清热于里；大枣、甘草，甘温悦脾，以为散湿驱邪之用……” 本案中有“目黄”一症，单从治疗湿热发黄考虑，本案用方与麻黄连轺赤小豆汤有无关联？ 麻黄连轺赤小豆汤治疗湿热在表之发黄，本案用方治疗湿热在肺之发黄。湿热在表，需麻黄、杏仁、生姜辛温开表散邪；湿热在肺，不需开表散邪，而需淡渗清利湿热，宣降肺气，故用杏仁伍通草、滑石。另一组药物，赤小豆、连轺、梓白皮，后世多用赤小豆、连翘、桑白皮，在本案中用到了黄芩、连翘、野赤豆皮。两方对照，叶氏处方是否源于对麻黄连轺赤小豆汤的化裁。 同是湿热发黄，在表、在肺，治疗当自有别！ 识证、立法、用方，“识证尤为紧要”！ 4.“清上焦”需注意 “湿走气自和” 【叶 案】： 某二九 湿温阻于肺卫，咽痛，足跗痹痛。当清上焦，湿走气自和。 飞滑石 竹叶心 连翘 桔梗 射干 芦根 解读： 上有咽痛，下有足跗痹痛，当治上？治下？还是上下同治？ 表寒里热，也可以见上有咽痛，下有足跗痹痛。 如从《伤寒论》临床体系辨治，当用辛温开痹、辛寒清热，或者可以说“开太阳、清阳明”。 提到“开太阳”，叶氏可谓高手，《临证指南医案》中不乏开太阳案例。 但本案中，叶氏没有从表里考虑，而是从上下考虑。考虑“温邪上受，首先犯肺”，故咽痛；考虑“肺主一身之气”，肺气不利，湿热痹阻，故足跗痹痛。 也许，足跗痹痛的主因不除外湿热痹阻于下。但病症初起，咽痛较显，仍当治上、治肺为先。倘咽痛解而足跗痹痛仍不解者，再考虑治下。 湿热内蕴，气机痹阻。治疗的关键点在于湿。湿为有形之邪，热为无形之邪，湿去则热无所附着。且痹阻气机的主因是有形之湿邪，湿去则气机畅行，故案中说“湿走气自和”。 处方中，滑石、竹叶心、芦根清利湿热，连翘清心，桔梗宣肺，射干清热利咽。其中，滑石、桔梗、射干、芦根走肺，竹叶心、连翘入心。六药合用，清化上焦湿热。 或问：“湿热阻于肺卫”，为什么本案中不用杏仁宣降肺气？ 答：本案的主症是咽痛，而不是肺气宣降失常的咳喘等症，故没用辛苦温之杏仁。 或问：案中明言“湿走气自和”，为什么不用白蔻仁、厚朴等化湿行气之品？ 答：本案湿温，以热邪为主，案中明言“湿走气自和”，但也明言“清上焦”，治疗以清热为主，只是注意到不能一味清热，而需佐以去湿。因此，案中选用了淡渗利湿之品，而避用了辛温、苦温助热之品。 “清上焦”中能注意到“湿走气自和”，是叶氏辨治精微之处。 5.咽阻为湿甚 需化湿利气 【叶案】: 周 病起旬日，犹然头胀，渐至耳聋。正如《内经》所云：因于湿，首如裹。此呃忒鼻衄，皆邪混气之象。况舌色带白，咽喉欲闭。邪阻上窍空虚之所，谅非苦寒直入胃中可以治病。病名湿温，不能自解，即有昏痉之变，医莫泛称时气而已。 连翘 牛蒡子 银花 马勃 射干 金汁 解读： 吴鞠通在《温病条辨》中指出：“湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。” 本案为湿热困阻上焦。 湿热困阻，达十日之久不解，上焦清窍渐闭，见头胀、耳聋、喉阻。舌色带白为湿阻之征，鼻衄为肺热之象，肺气痹阻为呃忒之因（《温病条辨》中有：“太阴湿温，气分痹郁而哕者，俗名为呃，宣痹汤主之。”）。 本案倘从《伤寒论》辨治体系考虑，非太阳病，非阳明病，非三阴病，只能辨为少阳病。头胀、耳聋等诸清窍病症，以及舌色带白（“舌上白苔”），也符合少阳病。但如何治疗？显然，柴胡剂似乎不适。 湿热郁闭日久，诸窍渐闭，有“昏痉之变”，治疗当分消湿热，佐芳香开窍，或兼清心护心之品。但方中用药似极平淡，清热有余而化湿不足，也乏开窍之品。为什么？ 银花、连翘辛凉清散，牛蒡子、马勃、射干清热解毒利咽，金汁清热解毒醒神。从用药中分析，本案治疗似乎不急于治疗湿热，而急于治疗“咽喉欲闭”。 咽喉闭可使人立亡，急则治标，急以解毒利咽而开喉闭。 本案用方，吴鞠通在《温病条辨》中去金汁，制定为银翘马勃散，用治湿温喉阻咽痛。 “湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之。”“银翘马勃散方（辛凉微苦法）：连翘一两，牛蒡子六钱，银花五钱，射干三钱，马勃二钱。上杵为散，服如银翘散法。不痛但阻甚者，加滑石六钱，桔梗五钱，芦根五钱。” 吴氏将本方视为治疗咽痛方，且视咽痛为热甚，咽阻为湿甚，湿甚时需加化湿利气之品。 6.伤暑初起宜治上焦 本案病发于暑天，急性起病，从中暑考虑，应该是内伤基础上的外感病。暑热开泄，虽有“表证”，但不宜开表，只宜清解暑热。暑热弥漫三焦，阻滞气机，虽有气机升降失常，但病变初起，只宜化气利湿而治肺利三焦，不宜过早升降脾胃。叶氏明确提出：“暑湿热气，始由肺受，漫布三焦。”本案治疗，淡渗佐以微辛，清暑利湿中畅利气机，强调“上病治上”，不宜早用中、下焦药物。 【叶案】： 姚 奔走气乱，复饮烧酒，酒气辛热，有升无降，肺气膹郁，上下不通。舌白消渴，气结自胸及腹，澼澼自利不爽，周身肤腠皆痛，汗大出不解。无非暑湿热气，始由肺受，漫布三焦。群医消导苦药，但攻肠胃，在上痞结仍然。议淡渗佐以微辛，合乎轩岐上病治上之方。 西瓜翠衣 川白通草 大豆黄卷 马兜铃 射干 苡仁 解读： 大便泻下不畅，胸脘腹气阻痞胀，如为内伤病证，辨治首先考虑中焦脾胃。“群医消导苦药，但攻肠胃”，当是基于这一认识。 身痛汗出，从伤寒学说体系考虑，当有“太阳病”，有外感表证。结合前面见症，从六经辨证体系，可考虑表里同病，太阳、阳明合病或太阳、太阴合病。 但，如属伤寒太阳病，身痛时不应该有“汗大出”（可以有汗出），也不应该有“舌白消渴”。特别是季节在夏暑，伤寒相对少见，即使患伤寒太阳病，起病如有身痛，一定会伴无汗。 中医临床上，辨病是极其重要的。如辨外感病与内伤病，辨伤寒与温病，辨外感温病与伏气温病，辨风温与暑温等等。每一种“病”都有其相应的辨治体系。 本案病发于暑天，急性起病，从中暑考虑，应该是内伤基础上的外感病。 暑热开泄，虽有“表证”，但不宜开表，只宜清解暑热。 暑热弥漫三焦，阻滞气机，虽有气机升降失常，但病变初起，只宜化气利湿而治肺利三焦，不宜过早升降脾胃。叶氏明确提出：“暑湿热气，始由肺受，漫布三焦。” 本案治疗，淡渗佐以微辛，清暑利湿中畅利气机，强调“上病治上”，不宜早用中、下焦药物。选用西瓜翠衣轻走上焦，解暑热，渗暑湿。合通草、大豆黄卷、苡仁利湿清热，马兜铃、射干清肺利肺。全方轻清走上，利湿清热，流畅气机。 本案消渴汗大出，暑热较甚，故不用杏仁、豆蔻等辛苦温之品化气除湿，而选用西瓜翠衣、马兜铃、射干等辛苦寒之品清热除湿。 本案内伤于“奔走气乱，复饮烧酒”，而非内伤脾胃气虚。倘内伤脾胃气虚之体复感暑湿，则又当考虑李东垣“清暑益气汤”类方。 同为伤暑，汗大出，消渴，本案“舌白”（白腻）有湿（当有脉不洪大），故不用白虎加人参汤。 同为伤暑，“舌白”，本案为病变刚起，暑湿漫布三焦，但病变关键病位在于上焦肺，故不用走中焦的白虎加苍术汤。 7.伏暑三焦同病 重点在治肺 《温热论》中说：“温邪上受，首先犯肺。”《温病条辨》中说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”叶天士在伤寒辨治体系“首犯太阳”的思维框架中，注意到并明确提出温病“首先犯肺”，并付诸临床证治中，这在中医学发展史上是一大创举。三焦同病，如为内伤杂病，治疗往往从中焦入手；如为外感温病，治疗往往从上焦着眼；如为外感伤寒，治疗往往从少阳或厥阴入手。 【叶案】： 范 伏暑阻其气分，烦渴，咳呕喘急，二便不爽。宜治上焦。 杏仁 石膏 炒半夏 黑栀皮 厚朴 竹茹 又 痰多咳呕，是暑郁在上。医家乱投沉降，所以无效。 石膏 杏仁 炒半夏 郁金 香豉 黑山栀 解读： 伏暑，《温病条辨》中说：“长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑。”并进一步解释说：“盖气虚不能传送暑邪外出，必待秋凉，金气相搏而后出也。金气本所以退烦暑，金欲退之，而暑无所藏，故伏暑病发也。” 伏暑阻其气分，实则暑湿热内阻，气化不利。《温病条辨》中也明言：“伏暑、暑湿、湿温，证本一源。”同是“暑兼湿热”。 烦渴，咳呕喘急，二便不爽，上、中、下三焦症状俱见。倘缓慢起病，为内伤杂病，治疗当从脾与胃、肺与大肠着眼，无非祛邪复正，恢复脾升胃降，恢复肺气宣降、腑气下行。其中，中焦脾胃的升降尤为重要。 本案为与季节明显相关的外感病，暑病。案中未言舌苔，以理相推，舌苔当腻。 外感暑病，病机为湿热内阻，气化不利，三焦受累，治疗该如何着手？叶氏从上焦入手，从治肺入手，“宜治上焦”。 三焦症见，三焦受累，而着眼于治疗上焦，有如提纲挈领，纲举而目张。 《温热论》中说：“温邪上受，首先犯肺。”《温病条辨》中说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”叶天士在伤寒辨治体系“首犯太阳”的思维框架中，注意到并明确提出温病“首先犯肺”，并付诸临床证治中，这在中医学发展史上是一大创举。吴鞠通构建外感温病学说体系，从手太阴始，可谓真正明白叶氏者。 三焦同病，如为内伤杂病，治疗往往从中焦入手；如为外感温病，治疗往往从上焦着眼；如为外感伤寒，治疗往往从少阳或厥阴入手。 本案用方，用杏仁宣降肺气，石膏清解暑热，当为主药。伍炒半夏、厚朴温化痰湿，半夏降肺胃气机，厚朴降胃肠腑气。栀子清利三焦湿热，用栀皮取其轻清走上。竹茹清化上、中焦痰热。六药合用，三焦同治而重点在于治肺。 湿热为病，疗程往往较长，不比伤寒可以一汗而解。二诊诸症俱在，从处方变更来看，去厚朴、竹茹，加郁金、香豉，似乎“二便不爽”当有好转，而见症以上、中焦为主，栀子豉汤宽胸利膈除烦热。再次强调暑郁在上，不宜乱投沉降。 8.湿热内阻之邪防逆传心包 【叶案】： 王某，舌白烦渴，心中胀闷，热邪内迫，气分阻闭，当治肺经。倘逆传膻中，必致昏厥。 杏仁 郁金 滑石 黄芩 半夏 橘红 栝蒌皮 解读： 烦渴而舌苔黄腻，当为典型湿热之征。烦渴而舌苔白腻，当为湿热初起之征。尽管舌苔尚未黄腻，但邪热已盛。 心中胀闷，当指胸中及心下胀闷，上焦及中焦气机阻滞之征。 湿热弥漫，可见三焦及表里见症。倘痰湿热内阻，往往阻滞于肺、胃，停于上、中二焦。本案即为痰湿热内阻肺胃（湿热阻于肺胃，往往化生痰热）。 邪在上焦，内阻之邪较弥漫之邪更宜逆传心包膻中。 案中以杏仁辛苦温宣降肺气。伍郁金、滑石、黄芩、栝蒌皮清化痰湿热，流畅气机。伍半夏、橘红燥化痰湿，流畅气机。 倘借用《温病条辨》中对药物的解读，有：杏仁、滑石“先宣肺气，由肺而达膀胱以利湿。”郁金“芳香走窍而开闭结。”（此案用郁金有防逆传膻中之意）橘红、半夏“强胃而宣湿化痰”。半夏“开气分之湿结”，黄芩“开气分之热结”。可参考。 本案处方，倘去栝蒌皮，加黄连、厚朴、通草，即为《温病条辨》中焦篇中的杏仁滑石汤（杏仁三钱，滑石三钱，黄芩二钱，橘红一钱五分，黄连一钱，郁金二钱，通草一钱，厚朴二钱，半夏三钱），治疗“暑温、伏暑，三焦均受”者。 黄芩伍栝蒌皮，治在上焦；黄芩伍黄连、厚朴，则治在中焦及下焦。处方配伍，不可轻忽。 |
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