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【余国俊师承讲记】三仁汤方证 现在让我们来重温一下三仁汤的出处。 《温病条辨》上焦篇四十三条载：“头痛，恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；下之则洞泄；润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。”三仁汤的组成是，“杏仁五钱、飞滑石六钱、白通草二钱、白蔻仁二钱、竹叶二钱、厚朴二钱、生薏仁六钱、半夏五钱。甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服”。 吴鞠通之后，有的医者解释三仁汤，说是杏仁宣畅上焦，白蔻仁温通中焦，薏苡仁清利下焦。主药是三个仁，所以叫三仁汤。 但吴鞠通不是这样解释的。吴氏自注说：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”试问方中何药能轻开上焦肺气？主要是杏仁。因为四川气候潮湿，湿热致病者一年四季都有，三仁汤大有用武之地，江老也很喜欢用。时病用，杂病也用。例如，20世纪80年代，江老在中医病房用三仁汤治疗肾炎蛋白尿，效果很好，治验多多，他的女儿江文瑜总结发表过3例，现举1例，以见一斑。 男患，25岁。浮肿、尿少，持续蛋白尿5个月。尿蛋白（++++），红细胞少许，尿素氮14.2mmol/L，血压165/95mmHg。西医诊断为肾病综合征。经中、西药治疗无效。现症为全身高度浮肿，小便不利，呕恶，厌食；苔黄厚腻，脉沉滑。辨证为玄府不通，三焦湿阻，气化失司。治法以开通玄府，宣畅三焦。用三仁汤合五皮饮加减，服7剂后，呕恶止，浮肿消，纳食增，二便如常；惟苔尚厚腻，尿蛋白（+++）。继用前方（去五皮饮），服8剂后，厚腻苔退，尿蛋白、红细胞均转正常。守方加减，服药月余，渐渐康复。尔后多次查小便常规，无异常。尿素氮6.8mmol/L，肌酐146.2mmol/L，血压也正常。 看看，守服三仁汤不到2个月，治愈了肾病综合征。这样的病例不少，不太相信吧？要知道，当年的中医病房是正宗的，是货真价实的。有些病人还是要上点西药，打点针，输点液，这是不可避免的。关键是以中医药为主，先中后西，能中不西，必要时才配用西药。有些人说是“中西医结合”，怎么结合？你中有我，我中有你？不可能！所以我从来不说什么“中西医结合”，我的习惯说法叫“中西药配合”。 大家可能觉得太浅显了吧？谁不会用？大路货嘛。如果真是这样，还有资格在这种大雅之堂来宣讲吗？ 我观摩学习江老运用三仁汤很长时间，江老至少有三条心法，是独创的，不落窠臼的，领异标新的。 第一条心法：去白蔻仁加桔梗 我们知道，三仁汤是吴鞠通创制的，但他没有出方解，只是说：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”因为湿温初起，病位主要在上焦。那么，开宣肺气的主药便是杏仁，前面刚讲过。 江老认为，吴鞠通创制三仁汤的时候，借鉴了叶天士。为什么这样说呢？因为叶天士治疗湿阻气分、中焦失运时，病人“虽有脘中痞痛，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近世之杏、蔻、橘、桔等，轻苦微辛，具流动之品可耳”。以上这番话，见于叶天士的《外感温热篇》。 江老由此推论，三仁汤宣通肺气，主要是依靠杏仁，辅以白蔻仁，宣肺的药力明显不足。江老是这样解释的，白蔻仁首载于宋代《开宝本草》，功效是“主积气，止吐逆、反胃，消谷，下气”，这明显是温化中焦寒湿的。有人说，白蔻仁芳香，可以助杏仁宣肺。但是《内经》明言“五臭所入”，香入脾，非入肺也。不入肺，就难以助杏仁宣肺。所以用三仁汤时，一般应当去掉白蔻仁，代之以另外的宣肺药物。 用什么药物来代替白蔻仁呢？江老体验很多年后，倡导用桔梗来代替。 我们知道，桔梗性平，味苦辛，专入肺经，开宣肺气，功专效宏，古人称之为“药之舟楫”。《神农本草经》说桔梗“主胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽，惊恐，悸气”。可见桔梗主入上焦，又兼入中焦、下焦。所以江老用三仁汤时，大多数情况下都去白蔻仁，加桔梗。但如果舌苔白厚腻，中焦湿也盛时，则加桔梗也保留白蔻仁，当然用白蔻壳更好。 江老的这一条心法，言之成理，持之有故，行之有效，算得上新颖吧？ 第二条心法：加熟附片、干姜 我们知道，三仁汤是治湿温之方，加入大辛大热的熟附片、干姜，看起来有点别扭，是吧？为什么要这样加？因为临床上有这种证。什么证？阳虚湿热证。 问：临床上真的有阳虚湿热证？ 答：有的，让我们来看一个病案。 女患，50岁，淋雨后恶寒发热，输液3天，热势反升至39.6℃。急用柴葛解肌汤，方中重用生石膏40g；服2剂，体温降至37.5℃，但增腹痛、泄泻。停药后，体温又升到39.8℃。急服扑热息痛，高热暂降，但大汗淋漓，倦怠无力，泄泻水样便。经胸透及血、尿、便常规检查无异常。 刻诊：患者肠鸣腹痛，泄水样便，每日十余次，畏寒，困倦，汗出黏衣，口干喜热饮；舌质淡，苔白黄相兼而厚腻，脉濡数。详细询问病史，知道她10岁时曾患过肠伤寒，脾胃素虚，畏寒凉。 考虑患者为阳虚之体，湿热之证，予三仁汤加减，即杏仁10g、薏苡仁30g、桔梗10g、苍术15g、厚朴15g、法半夏10g、青蒿15g、熟附片10g、干姜10g。服3剂，畏寒减轻，泄泻减为一日3～4次，体温降至38.5℃。效不更方，上方熟附片、干姜各加至15g，再加广藿香、葛根各30g，又服3剂，诸症大减，体温降至37.3℃。继予参苓白术散加减善后。 当年患阳虚高热证时，此人50岁。至今已经15年，很少感冒；即使偶感风寒，体温也没有超过38℃，当然再也没有患过阳虚湿热证了。 问：呵，真有阳虚湿热证！老师遇到过吗？也是用三仁汤加熟附片、干姜？ 答：我1992年秋治过一例肝脓肿，男，39岁，高热寒战1个月。更医4次，有用柴葛解肌汤、甘露消毒丹、麻黄附子细辛汤、达原饮等，诸症不减，不得已住院。西医用抗生素7天，配服清热解毒、泻肝通络、豁痰利水中药7剂，高热不降；不得已加用激素，体温陡然降到37℃以下。但停用激素几天后，又波动在38.5℃～39.5℃之间，血象仍居高不下。西医认为已经化脓，要做肝脏穿刺，抽取脓液。患者害怕，要求中医会诊。 刻诊：患者体温39℃，面色苍白而晦暗，瘦骨嶙峋，体重已减轻7kg，精神委顿；上午啬啬恶寒，下午、夜间潮热多汗，心下痞满闷胀、拒按，口中有腐秽味，纳呆，大便稀，小便黄少；舌质黯淡，左侧有瘀斑，苔灰黄厚腐腻，脉濡数。 反复思考之后，决定学用江老三仁汤方证的第二条心法，诊断为阳虚气滞、湿热蕴结、胃络瘀阻之证。治宜温阳导滞、清热利湿、祛瘀通络，用干姜附子汤合平胃散、三仁汤加减。服3剂，诸症减轻。上方合参附汤、芪附汤，加仙鹤草，又服3剂，体温终于正常。接着用香砂六君子汤合苓桂术甘汤，加三七粉吞服。服到12剂，一切症状消失，B超复查也基本正常。 附带补充一句，服中药时，西药抗生素没有停。为什么没有停？那是西医病房，西医不让停。 病治好了，但学生有疑问。阳虚指体质，湿温指病邪。阳虚之人只能感受寒湿，怎么会感受湿温呢？ 问：对呀，病邪要从化，从阴化寒，从阳化热呀！古代这样讲，现代体质学更加强调。 答：江老认为，素体阳虚，也可能感受湿热；或者湿遏热伏，伤人阳气，都可能形成阳虚湿热证。 江老引用叶天士的《温热论》，叶氏谆谆告诫医者，在治疗湿温的时候，“如面色白者，须要顾其阳气，湿盛则阳微也”。他深究湿热病的体质病因，举酒客患湿温的例子说：“酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。” 我们知道，阳旺之躯，胃湿化热，是热重于湿；阴盛之体，脾湿化热，应是湿重于热。所以江老告诫，治疗湿重于热，不可过用寒凉，恐伤阳气；如果素体阴盛阳虚，感受湿热之邪，服清热利湿药无效，或反而加重；又见畏寒、泄泻，那么使用三仁汤的时候，就要大胆加入熟附片、干姜。实践证明，清热利湿与温阳化气可以并行不悖，甚至相反相成，两擅其长。 问：这一条心法很有临床意义，我记住了。我相信它是从临床实践中总结出来的，虽然不大符合传统中医理论。老师前面就讲过，理论是灰色的，实践之树才常青，这又是一例，不是吗？ 答：其实江老的这一条心法是符合传统中医理论的。江老说过，三仁汤加熟附片、干姜，理论可以上溯到《伤寒论》治疗热痞兼阳虚的附子泻心汤方证，“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”。我们知道，这是《伤寒论》第155条。这个处方中，大苦大寒的三黄，也就是大黄、黄连、黄芩，与大辛大热的附子合用，泻热消痞，扶阳固表。清代医家尤在泾评论这种用药法度是“寒热补泻并投互治，诚不得已之苦心”。 问：啊，原来如此！ 答：知道谜底了吧？由此我想起了一首有名的宋诗，其曰：“旧学商量加邃密，新知培养转深沉。却愁说到无言处，不信人间有古今。”好一个“不信人间有古今”！套一句文言文，“先圣后贤，其揆如一”。西方谚语怎么说的？太阳底下无新鲜事。 第三条心法：舍舌从症，舍脉从症 我们知道，湿温初起的舌与脉，确实如《温病条辨》所说的：“舌白……脉弦细而濡。”但是湿热引起的不少时病，特别是杂病，就不一定了。例如，舌质大致正常，或者淡，或者偏红。舌苔呢？薄白，或薄黄，或白黄相兼，或灰，或灰褐，并无定体。脉象呢？有濡的，有滑的，有弦数的，也没有定体。江老指出，有的疑难病症，四诊获取的信息不一定完全一致。三仁汤方证如此，其他方证也如此。江老强调，如果从整体宏观上可以诊断为湿热证，但舌象或脉象不符合，或不完全符合时，应当舍舌从症，舍脉从症。 请看江老用三仁汤治咳嗽的一个病例。 男患，36岁。感冒后咳嗽缠绵，已两月余。曾经输液，服多种西药抗菌消炎，止咳祛痰；中药曾用过桑菊饮、止嗽散等十余剂，均乏效。 刻诊：患者胸膈满闷，咳声重浊，痰黏量多，小便黄，大便黏滞，口干，舌质红，苔黄白相兼而厚腻，脉滑。 辨证为湿热咳嗽，邪恋三焦；治宜宣畅三焦，化痰清热。虽不是“舌白……脉弦细而濡”，仍宜用三仁汤化裁，即杏仁15g、薏苡仁30g、桂枝10g、法半夏15g、柴胡15g、黄芩10g、车前草30g、鱼腥草30g、瓜蒌皮10g。服3剂，咳嗽大减，厚腻苔消退强半；上方加仙鹤草30g，又服3剂，咳止。 问：《温病条辨》上说湿温初起的舌象是“舌白”，我想，这个“舌白”应该是指舌苔吧？不是指舌质吧？如果是这样，这一例咳嗽病人的舌苔是黄白相兼而厚腻，本来就是湿热证的舌象，还舍什么舌呢？还有，三仁汤本来就是治疗湿热咳嗽的。 答：哇，不简单！被这位博士生发现纰漏了。您的质疑是对的。这则医案曾经公开发表过。如果您是责任编辑，肯定枪毙了。（众笑）不过我要重申的是，临床要四诊合参，权衡取舍。比如这例湿热咳嗽的舌象—舌质红，苔黄白相兼而厚腻，倒很像甘露饮方证，或甘露饮合封髓丹方证。这个方证的基本病机是阴津亏虚，湿热蕴蒸。后面我还要专门讲这个方证。 我在2010年夏天治一姜姓叟，60岁，患复发性口腔溃疡10多年，就是这种舌象。此人略懂中医，在某县医院中医科断断续续服中药，用的就是三仁汤加减，口腔溃疡时而消失，不久又复发，而舌苔基本上就是老样子。我说，咱们换一个思路吧。用甘露饮合封髓丹原方，服6剂，口腔溃疡消失，舌苔褪干净，三个月没有复发。他很高兴，为巩固疗效，又服了6剂，至今快5年了，一直没有复发。 那么我换的是什么思路呢？是病与证合勘的思路。什么病？口疮，西医叫复发性口腔溃疡。这个病，绝大多数是阴亏夹湿热。据说有单纯湿热的，有气虚的，甚至还有阳虚的，我统统没有遇见过，毕竟井底之蛙，所见甚窄嘛。 江老独创的三条心法，就讲到这里。其实还有第四条心法，就是三仁汤宜与小柴胡汤合用。这个好像不止江老一人讲过吧？我这里简单说几句。 三仁汤与小柴胡汤合用，实际上就是三仁汤加柴胡、黄芩。因为小柴胡汤中的半夏，三仁汤中也有；小柴胡汤中的人参、甘草、生姜、大枣要去掉。为什么要合用呢？江老认为，三仁汤苦辛芳香，轻宣淡渗，流畅气机，化湿清热，适用于湿温初起，病在上焦，吴鞠通所谓“病势不甚显张”的证候。如果治疗湿热内外俱盛，或湿热久羁的时病和杂病，就有“轻描淡写”、力量薄弱、不堪担当重任的顾虑。这时如果合用了小柴胡汤，就能够旋转少阳枢机，从少阳之枢以达太阳之气。正如《伤寒论》第230条说的，“上焦得通，津液得下，胃气因和”，从而引领诸经邪气外出。这样，三仁汤宣上畅中渗下的作用就显著增强了。江老的学术传人江长康颇擅此法，疗效历历可稽。他曾写过一篇继承整理文章，题目是“江尔逊运用柴仁汤的经验”，在《中医杂志》上发表。 三仁汤方证讲完了，让我们记住江老编写的方证条文吧，“湿蕴热蒸，头重身困，胸闷脘痞者，疏利气机，宣畅三焦，三仁汤主之。阳虚湿温，加熟附片、干姜”。 作者：余国俊；编辑整理/刘继芳 |
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