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江尔逊运用三仁汤心法

2015-10-02  寂寞在繁衍

江尔逊老先生崇尚仲景学说,喜用经方,而不薄时方;对时方之疗效卓著者,恒视若经方。如《温病条辨》三仁汤(由杏仁、薏仁、白蔻仁、半夏、厚朴、竹叶、白通草、滑石组成),因蜀中气候潮湿,湿热致病者一年四季皆有,运用机会较多。


其疗效确切,江老颇喜用之。而运用之妙,存乎一心,其不落窠臼,领异标新之处,大有裨益于临床。


兹将江老运用三仁汤心法简介如下,供临床医师借鉴。


心法一:去白蔻仁加桔梗


三仁汤乃治疗湿温初起,邪在气分之主方。后世用“三仁”之方名,演绎为杏仁宣通肺气开上焦,白蔻仁芳香悦脾畅中焦,薏仁淡渗利湿导下焦,为方中主药。


江老认为,《温病条辨》作者吴鞠通虽未出详细方解,却也未将杏仁、白蔻仁、薏仁3味药等量齐观,他说:“唯以三仁汤开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦遍化也。”盖因湿温病初起,病位主要在上焦。既然如此,则开宣肺气的杏仁便是主药。


江老认为,吴鞠通创制三仁汤之际,必借鉴于叶天士。叶天士治疗湿阻气分,中焦失运,“虽有脘中痞闷,宜从开泄,宣通气滞,以达归于肺,如近俗之杏、蔻、橘、桔,是轻若微辛,具流动之品可耳”(叶天士《外感温热篇》)。


而三仁汤之宣通肺气也,是倚重于杏仁,辅之以白蔻仁,其宣肺之力明显不足。何以言之?江老指出,白蔻仁首载于宋代《开宝本草》,其功效为“主积气,止吐逆,反胃,消谷下气”,这明显系温化中焦寒湿之药。


或谓白蔻仁芳香,可助杏仁宣肺。但《内经》明言五臭(实为五气)所入,香入脾,非入肺也。若此杏仁宣肺之力本不足,白蔻仁助之又不及,当以何药代之?江老体验有年,倡导以桔梗代白蔻仁。


桔梗味苦辛,性平,专入肺经,开宣肺气功专效宏,古人称为“药之舟楫”。而《神农本草经》谓其“主胸胁痛若刀刺,腹满肠鸣幽幽,惊恐悸气”,则桔梗主上焦,又兼入中下焦矣。


所以江老使用三仁汤时,多去白蔻仁加桔梗。若舌苔白厚,中焦湿亦盛者,则加桔梗而保留白蔻仁(白蔻壳尤宜),历验不爽,唯识者鉴之!


心法二:加附子、干姜


或谓三仁汤乃治湿温之方,加入大辛大热的附子、干姜,岂不贻人笑柄?江老指出,三仁汤加附子、干姜,适用于阳虚湿热证。


何谓“阳虚湿热证”?素体阳虚,感受湿热;或湿遏热伏,伤人阳气,均可形成阳虚湿热证。


叶天士曾谆谆告诫治疗湿温之际,“如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也”。


叶氏深究湿热病之体质病因,且举酒客患湿温之例:“酒客里湿素盛,外邪入里,里湿为合。在阳旺之躯,胃湿恒多;在阴盛之体,脾湿亦不少,然其化热则一。”


而阳旺胃湿化热,必是热重于湿;阴盛脾湿化热,必是湿重于热。


江老指出,治疗湿重于热之证,不可过用寒凉,恐伤阳气;若素体阴盛阳虚,感受湿热之邪,服清热利湿药无效,又见畏寒、泄泻者,使用三仁汤时加入附子、干姜,则清热利湿与温阳化气不唯并行不悖,且两擅其长。


三仁汤加附子、干姜,其理论渊源可以上溯到《伤寒论》治疗热痞兼阳虚的附子泻心汤证:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”(《伤寒论》第155条)附子泻心汤中,大黄、黄连、黄芩之大苦大寒与附子之大辛大热合用,共奏泻热消痞、扶阳固表之功。


尤在泾评论此方用药法度:“寒热补泻并投互治,诚不得已之苦心。”江老用三仁汤时加附子、干姜,亦是不得已而用之,何贻笑柄乎?


典型病例(三仁汤加附子、干姜治疗高热)患者,女,50岁,淋雨后恶寒发热,输液3天,热势反升至39.6℃,急投柴葛解肌汤(重用生石膏40g),服2帖,体温降至37.5℃,但增腹痛、泄泻。


停药后,体温又升至39.8℃,急服扑热息痛,高热暂降,但大汗淋漓,倦怠无力,泄泻水样便。经胸透及血、尿、便常规检查无异常。


刻诊:肠鸣腹痛,泄水样便,每日十余次,畏寒,困倦,汗出粘衣,口干喜热饮,舌质淡,苔白黄相兼厚腻,脉濡数。细询之,10岁时曾患过肠伤寒,脾胃素虚,畏寒凉。


考虑为阳虚之体,湿热之证,予三仁汤加减:杏仁10g,薏苡仁30g,桔梗10g,苍术15g,厚朴15g,法夏10g,青蒿15g,熟附片10g,干姜10g,服3帖,畏寒减轻,泄泻减为一日3~4次,体温降至38.5℃。


效不更方,上方熟附子、干姜各加至15g,再加广藿香、葛根各30g,又服3帖,诸症大减,体温降至37.3℃。继予参苓白术散加减善后。


心法三:舍舌从症,舍脉从症


三仁汤证的舌象和脉象,《温病条辨》明示为“舌白……脉弦细而濡”。据临床观察,此乃湿温病初起的舌与脉。而三仁汤通过适当的加减,可以推广运用于湿热所致的诸多时病与杂病。


这些湿热病证,其舌质或淡或偏红,舌苔白或白黄相兼或灰褐,并无定体;其脉或濡或滑,亦无定体。


江老指出,凡湿热证舌象或脉象不符合或不完全符合者,应当舍舌从症,舍脉从症。


典型病例(三仁汤治咳嗽)患者,男,36岁。感冒后,咳嗽缠绵,已历月余,曾经输液,服多种西药抗菌消炎,止咳祛痰;中药曾用过桑菊饮、止嗽散等十余帖,均乏效。


刻诊:胸膈满闷,咳声重浊,痰黏量多,小便黄,大便黏滞,口干,舌质红,苔黄白相兼而厚腻,脉滑。


辨证为湿热咳嗽,邪恋三焦,治宜宣畅三焦,化痰清热,虽非“舌白……脉弦细而濡”,仍宜用三仁汤化裁:杏仁15g,薏苡仁30g,桔梗10g,法夏15g,柴胡15g,黄芩10g,车前草30g,鱼腥草30g,瓜壳10g,服3帖,咳嗽大减,厚腻苔消退强半;上方加仙鹤草30g,又服3帖咳止。


心法四:三仁汤宜与小柴胡汤合用


三仁汤苦辛芳香,轻宣淡渗,流畅气机,化湿清热,适用于湿温初起,病在上焦,吴鞠通所谓“病势不甚显张”之证。


若治疗湿热内外俱盛,或湿热久羁的时病与杂病,则有“轻描淡写”,力薄不堪重任之虞。江老认为此时若合用小柴胡汤(去方中之生姜、大枣、人参、甘草)便无斯虞,并阐释其机理云:小柴胡汤作为少阳病主方,却首先出现在《伤寒论》太阳病篇,乃因小柴胡汤具有特殊的旋转少阳枢机之功,服之能使“上焦得通,津液得下,胃气因和”(《伤寒论》第230条),从而引领诸经邪气外出。


临床实践证明,三仁汤与小柴胡汤合用,能使三仁汤宣上畅中渗下之作用显著增强。


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