|
New Approaches to Chronic Hepatitis B Geoffrey Dusheiko, M.D., Kosh Agarwal, M.D., and Mala K. Maini, M.D., Ph.D 慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起，HBV是一种可高水平复制的嗜肝DNA病毒，会导致轻微疾病或重度肝损伤。慢性乙型肝炎的临床疾病谱从无症状到进行性肝纤维化、晚期肝硬化和肝细胞癌。全球估计有2 .96亿人患慢性乙型肝炎，其中2.21亿人在低收入和中等收入国家。如果不进行干预，HBV死亡人数预计将在2035年达到114万的峰值。 HBV病毒学特征 HBV是一种部分双链DNA病毒。生命周期和治疗靶点见图1和图2。球形42 nm病毒体包括包膜，包膜内30 nm的核衣壳，以及核衣壳内的3.2 kb环状DNA基因组。病毒体包膜的脂质双层包含大（42 kD）乙型肝炎病毒表面蛋白（LHBs）、中等（33 kD）表面蛋白（MHBs）和小（26 kD）表面蛋白（SHBs）。负链HBV DNA基因组是在3.5 kb前基因组RNA（pgRNA）和HBV聚合酶共同包装在二十面体核衣壳内后，通过pgRNA反转录合成。
图中显示了HBV生命周期以及进入抑制剂、核苷类似物、RNA干扰（RNAi）治疗药物、衣壳装配调节剂（CAM）和核酸聚合物（NAP）的作用位点。传染性病毒体通过将大HBV表面蛋白（LHBs）前S1结构域与肝细胞进入受体（NTCP[钠-牛磺胆酸共转运多肽]）相结合的方式进行附着。核衣壳在细胞核内分解，释放出松弛环状DNA（rcDNA）。rcDNA基因组经过修复，形成共价闭合环状DNA（cccDNA）微型染色体。前基因组RNA（pgRNA）被包装在核衣壳内，并逆转录成负链HBV DNA，之后开始复制。pgRNA也被包裹和分泌。病毒衣壳被乙型肝炎表面抗原（HBsAg）包裹，并以病毒体的形式释放。含rcDNA的衣壳回到细胞核内，补充cccDNA库。cccDNA微型染色体的转录受表观遗传和HBx蛋白的调控。双链线性DNA HBV基因组可在DNA断裂位点整合入肝细胞基因组。ER表示内质网，SMC5/6表示5号和6号染色体的结构维持复合物。
免疫疗法旨在恢复耗竭的内源性HBV特异性CD4和CD8 T细胞以及功能失调的HBsAg特异性记忆B细胞，或者用外源性特异性效应物进行替代（红色虚线框）。治疗性疫苗可刺激HBV特异性CD8 T细胞（用于细胞溶解和细胞因子介导的HBV控制）、CD4应答（包括支持体液免疫的滤泡辅助T[Tf h]细胞）和HBsAg特异性记忆B细胞分化为可产生抗乙型肝炎表面（抗-HBs）抗体的浆细胞。抗HBs抗体可中和病毒体，从而阻止其进入，但也可被HBsAg的大量循环亚病毒颗粒吸收。内源性HBV特异性T细胞受程序性死亡受体1（PD-1）等检查点限制；肝脏内多种细胞（包括髓样细胞、肝脏驻留自然杀伤[NK]细胞和肝细胞）可表达PD-1配体（PD-L1）。检查点抑制剂与疫苗或toll样受体（TLR）激动剂联用可松开内源性免疫的制动机制。口服TLR7/8激动剂可激活髓样细胞，使其产生免疫调节性细胞因子，这些细胞因子具有抗病毒潜力（直接或通过T细胞和NK细胞），但也可扩增对效应物具有抑制作用的免疫调节细胞（如TRAIL[肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体]+NK细胞、PD-L1+髓源性抑制细胞[MDSC]和调节性T细胞[Treg]）。输入可溶性、亲和力成熟的双特异性T细胞受体（TCR）可利用局部T细胞靶向受感染的肝细胞。目前正研究应用过继转移的TCR工程T细胞治疗HBV相关肝细胞癌。广泛中和抗HBs抗体可输入患者体内，用于中和病毒体和HBsAg，以及实现抗体依赖性细胞吞噬作用，也可经过基因工程改造，以增强树突细胞的交叉呈递，实现T细胞“疫苗”效应。 RNA引物可保持与同向重复1区（direct repeat 1 region）结合，以引导线性双链DNA合成。HBV DNA基因组的线性双链整合体在DNA断裂位点整合入肝细胞基因组。线性基因组不形成环状，因此整合HBV DNA不能产生子代病毒。然而，随机分散的整合HBV基因组可作为编码LHBs、MHBs、SHBs、可能还有HBx的亚基因组RNA转录物的来源。整合可能有利于病毒持续存在，因为从整合基因组转录的乙型肝炎表面抗原（HBsAg）负荷可能导致T细胞和B细胞耗竭。插入肝细胞DNA有可能促进肝细胞癌发病，其机制包括引发顺式介导的致癌机制、驱动下游细胞转录或通过反式介导的病毒蛋白（尤其是HBx）表达。 乙型肝炎的自然史和免疫发病机制 HBV在成人中通常引起自限性疾病，在适应性免疫应答介导下，病毒受到控制。与之相比，90%以上的围产期感染病例会发展成慢性感染。关于慢性病和免疫发病机制的因果通路所产生的不同层次影响，目前知之甚少。高抗原剂量耗竭（high antigen-dose exhaustion）和肝脏耐受（liver-tolerizing）通路（包括抑制性检查点[如PD-1]、调节细胞和代谢功能障碍）相结合所导致的耗竭和缺陷的HBV特异性CD4和CD8 T细胞应答无法抑制病毒的持续复制。应用利妥昔单抗的B细胞清除疗法凸显出记忆B细胞在控制HBV方面的作用；功能失调的HBsAg特异性B细胞不能充分产生抗HBsAg抗体。 根据血清转氨酶水平、乙型肝炎e抗原（HBeAg）状态、HBV DNA水平以及组织学特征或无创方法，乙型肝炎可分为几个期（表1）。目前的分期术语与病毒学或免疫学分期并非完全一致，但这些定义可作为临床表型和治疗的指标。 表1. 乙型肝炎病毒（HBV）感染的分期、命名和生物标志物* * 缩写cccDNA表示共价闭合环状DNA，HBcrAg表示HBV核心相关抗原，HBeAg表示乙型肝炎e抗原，HBsAg表示乙型肝炎表面抗原，ULN表示正常范围上限。 † 定量HBsAg水平来自小干扰RNA临床试验的基线数据。根据HBV基因型和HBsAg表达情况，HBeAg阴性患者的范围可能有显著差异。 ‡ 一些HBeAg阴性患者的受感染细胞数量少、cccDNA拷贝数低（每个受感染细胞有1~10个）并且缺乏定量标准，因此只能对cccDNA拷贝数进行定性推测。 § 存在整合HBV DNA通常是推测状况。 HBeAg阳性感染主要发生于年轻人。病毒血症水平高（>7 log10 IU/ml）的情况下转氨酶水平接近正常意味着HBV不引起细胞病变。这一分期下无炎症被认为是免疫耐受的标志。研究者观察到青少年有一些功能性HBV特异性T细胞，这个是否认中枢性耐受的证据。可识别的HBV整合体和肝细胞克隆性扩增提示进行性疾病。 HBeAg阳性疾病的特征是HBV DNA水平升高（通常为5~7 log10 IU/mL）和转氨酶水平异常，并伴有导致坏死性炎症和肝纤维化的疾病恶化。每年约有15%的病例发生自发性HBeAg血清学转换。根据发生时机，向HBeAg阴性、非活动性感染的转变可降低进展风险，但该疾病需要纵向监测。而HBeAg血清学转换可能预示着尽管HBV持续复制，但疾病向HBeAg阴性疾病转变，前核心或基本核心启动子突变下调了HBeAg。HBsAg可能保持较高水平（>1000 IU/mL），这反映出主要来自整合HBV基因组的表达。HBsAg的自发性血清清除与临床结局改善相关，但这种情况并不常见（估计占每年病例的1%~2%）。 在无肝硬化的患者中，肝细胞癌的年发病率低，而肝硬化患者的肝细胞癌年发病率却高达10% 。在HBeAg阴性患者中，HBV DNA水平与肝硬化和肝细胞癌风险之间存在线性关系，而在HBeAg阳性患者中，HBV DNA水平超过8 log10 IU/mL患者的即时风险低于HBV DNA水平5~7 log 10 IU/mL的患者。在HBeAg阳性的活动性疾病患者中，感染可能从低炎症-高复制状态转变为不同的免疫学表型和阶段。这种转变的特点是HBV DNA水平降低，坏死性炎症损伤增加，进而导致肝细胞更新增加（以及逐渐选择HBeAg阴性变异株）。 诊断标志物 HBsAg、HBeAg、抗-HBc抗体（抗乙型肝炎核心抗原[HBcAg]抗体）和乙型肝炎DNA是慢性乙型肝炎的标志物（表1）。HBsAg的血清学检测法检测血液中的病毒体和亚病毒颗粒。不含DNA的亚病毒HBsAg颗粒数量远超过病毒体。SHBs抗原是22 nm球形颗粒的主要组成部分；病毒体颗粒富含LHBs抗原。这些异型体无法通过当前免疫检测法进行鉴定，这些免疫检测法针对的是HBsAg蛋白“a”决定簇中的共同抗原表位。当前HBsAg检测法也不能区分源自共价闭合环状DNA（cccDNA）的HBsAg和源自整合病毒基因组的HBsAg。HBV DNA水平是HBV复制的标志物，用于明确慢性乙型肝炎感染的分期、确定治疗指征以及评估抗病毒疗法的疗效。 HBcAg可诱导B细胞和T细胞应答；抗HBc抗体表明暴露于乙型肝炎。HBeAg是分泌型HBV蛋白，源自HBcAg阅读框，使用两个起始密码子中的第一个，但并非维持感染所必需（图3）。血清中的HBeAg标志着高水平复制和传染性，但由于HBeAg表达在转录、翻译和翻译后水平均受到影响，因此它可能不一定与HBV DNA水平相关。
cccDNA作为pgRNA和亚基因组信使RNA（mRNA）转录的模板，编码大、中、小表面蛋白、前核心乙型肝炎e抗原（HBeAg）以及核心蛋白、聚合酶和X蛋白。图中以线性描绘了四个HBV开放阅读框（彩色框），以及HBsAg的双重来源（来自整合HBV DNA和cccDNA）。还显示了来自cccDNA和整合病毒基因组的mRNA转录物。以及蛋白产物。图底部显示了血清中的生物标志物，包括HBsAg、HBeAg、HBV RNA和HBV核心相关抗原（HBcrAg）。（也分泌非转录pgRNA。）聚合酶开放阅读框编码大聚合酶和核心蛋白。乙型肝炎核心抗原（HBcAg）和HBeAg是前核心开放阅读框的两种翻译产物，它们具有同源氨基酸序列，但具有不同性质。核心蛋白在核衣壳中装配。上游起始密码子的翻译和前核心蛋白的加工产生HBeAg，这是一种分泌到血清中的可溶性二聚体蛋白。由前核心区编码的额外29个aa中的前19个aa作为信号肽，将前核心-核心蛋白导向分泌途径。2.4 kb前S1 mRNA转录物编码LHBs蛋白，2.1 kb前S2/S mRNA编码中等表面HBV（MHBs）蛋白和小表面（SHBs）蛋白，0.7 kb X mRNA编码X蛋白。cccDNA的转录物显示有一个共同的聚腺苷酸化位点。来自HBV整合S转录物表明来自染色体DNA的转录。 HBV已发现10种基因型和至少24种亚型。HBV基因型和亚型的演化和分布可以追溯到向宿主人群的复杂侵入，以及近年来的人口流动。HBV基因型和亚型影响临床结局，包括HBeAg和HBsAg血清学转换率、前核心和核心启动子区的突变模式、肝硬化和肝细胞癌风险以及疗效。 定量HBsAg 低HBV DNA水平（<2000 IU/mL），加上低HBsAg水平（<1000 IU/mL）和正常血清转氨酶水平意味着良好结局。长读长序列表明整合HBV DNA成为HBeAg阴性感染中HBsAg的主要来源。在HBV DNA水平低的患者中，较高HBsAg水平会增加肝细胞癌风险，这一发现可能反映了来自累积HBV整合子的活跃转录，并可能影响致癌作用。 cccDNA转录的新标志物 虽然用于定量肝组织中cccDNA的数种技术正在研发中，但尚无获得认可的定量标准。而两种新的血清标志物HBV RNA和HBV核心相关抗原（HBcrAg）可用于估计cccDNA的转录。 HBV RNA 在HBV复制过程中，pgRNA被反转录成负链DNA。然而，少数pgRNA转录物未被转录，而是被包裹，并将含HBV RNA的衣壳释放到血清中。有数种方法可定量pgRNA；已研发出两种高通量检测法。 发生HBeAg阳性感染时，HBV RNA水平升高。由于HBsAg来源于整合基因组，因此在HBeAg阴性人群中，HBV RNA与HBsAg水平的相关性较低。对于cccDNA向pgRNA的转录，核苷类似物的影响极小，因此在治疗期间，HBV RNA在数年内仍可测。 HBcrAg HBcrAg测定HBeAg、HBcAg和p22cr蛋白（22kd截短核心蛋白）的总和。因此，HBcrAg的各组成部分完全来源于HBV cccDNA（图3）。通过化学发光酶免疫测定法（Lumipulse G系统，Fujirebio）测定血清HBcrAg，分析范围为3.0~6.8 log10 U/mL。目前已开发出更灵敏的检测法，其检测限为2.1 log10 U/mL 。 虽然它们的临床意义仍在确定中，但HBV RNA和HBcrAg可识别活跃的cccDNA转录，并具有识别疾病进展风险增加患者和预测核苷类似物停药后复发的潜力。这些标志物克服了定量HBsAg（HBeAg阴性患者cccDNA的不准确指标）、HBV DNA和HBeAg（受基因组变化影响的标志物）的局限性。HBcrAg和HBV RNA均有可能用于区分HBcrAg阴性疾病和活动性较低的感染，从而改进治疗适应证。 当前抗病毒治疗 治疗适应证 各大指南均基于血清转氨酶和HBV DNA水平以及肝病严重程度进行治疗。不同指南之间的一致性受到其复杂性和设定点差异的影响。为了扩大检测和治疗的覆盖面，有必要简化指南。尽管有几项因素可影响结局，但前瞻性和回顾性研究表明，HBV DNA水平高于2000 IU/mL是肝硬化和肝细胞癌的强预测因素。HBV DNA水平低于2000 IU/mL且转氨酶水平正常的患者发生上述情况的风险较低。所有指南均建议对肝硬化和可检出HBV DNA的患者进行治疗。 指南不建议对“免疫耐受”的HBeAg阳性患者进行治疗，因为他们面临的即时风险低。越来越多的证据提示，应制定新规范，因为据报道，未经治疗的免疫耐受患者患肝细胞癌的风险高于接受治疗的匹配队列。对HBV DNA水平超过2000 IU/mL的所有患者进行治疗有几项益处，包括避免转变成活动性疾病、减少有转录活性的整合、以及使cccDNA库和肝克隆大小缓慢下降，以预防肝细胞癌。对年轻人进行治疗也可减少性传播和母婴垂直传播。低危人群的获益可能较小，但长期抗病毒治疗带来的负面影响在未来都可通过有限疗程的治愈性治疗方案来减轻。 核苷类似物 替诺福韦、替诺福韦艾拉酚胺（tenofovir alafenamide）和恩替卡韦与内源性核苷酸底物竞争结合HBV聚合酶的活性位点，从而破坏5'至3'磷酸二酯键并终止DNA链延伸。替诺福韦艾拉酚胺是替诺福韦的亚磷酰胺前药。同类药物靶向肝脏可减少全身暴露。 核苷类似物安全有效。替诺福韦用药后可能出现肾功能和骨密度下降，在替诺福韦艾拉酚胺试验中，上述效应减轻。当前指南建议60岁以上或肾功能障碍患者改用恩替卡韦或替诺福韦艾拉酚胺。改用替诺福韦艾拉酚胺后，胆固醇和低密度脂蛋白水平升高。目前有关于体重增加的报道。 治疗目标是将HBV DNA降低至不可测，使血清转氨酶水平恢复正常，并减轻炎症和纤维化。此外，替诺福韦可减轻孕妇的病毒血症，从而减少HBV的母婴传播。核苷类似物用于治疗暴发性乙型肝炎和失代偿性肝硬化。肾衰竭、儿童和青少年患者均可接受适当剂量的上述药物治疗。其他适应证包括在免疫抑制治疗期间预防HBV复活。通过预先应用核苷类似物来预防肝移植后复发是现行规范。治疗是对HBV疫苗和安全性行为的补充，用于降低通过性传播感染HBV的风险。 核苷类似物的缺点和局限性 核苷类似物靶向病毒生命周期的后期。它们作用于子代病毒形成过程中的逆转录步骤，但不直接影响pgRNA转录，也不直接影响整合基因组的HBsAg表达。因此，HBeAg消失的情况不常见（1~2年后发生于20%~30%的患者），HBsAg消失的情况罕见。据报道，HBsAg血清清除的平均发生率为每年0.22%，10年累计发生率为2.11%，而HBsAg消失（如果发生）可改善结局。 核苷类似物不能消除肝细胞癌风险。一些报道指出，替诺福韦可以比恩替卡韦更大幅降低新发或复发肝细胞癌风险，但这些数据可能存在方法学缺陷。只有1%的未经治患者在5年后对恩替卡韦产生耐药性。要对恩替卡韦产生表型耐药性，必须发生三种置换：rtL180M（其中rt表示逆转录酶）、T184L和M204V。虽然病例报道中发现了导致替诺福韦耐药的四重突变，但对全长HBV序列进行的计算机分析提示这种突变罕见。 核苷类似物停药 一些指南建议HBeAg阴性患者可将核苷类似物停药，以维持停药后的低复制状态，并引发HBsAg消失。然而，美国肝病研究学会（American Association for the Study of Liver Diseases）的指南建议，HBsAg消失是将核苷类似物停药的唯一可接受终点。肝硬化患者不可停药。将核苷类似物停药会导致大多数患者复发；泰诺福韦停药后的复发时间比恩替卡韦停药后的复发时间早。停药时，与HBsAg血清清除相关的HBsAg水平在亚洲患者中低于100 IU/mL，在白种人患者中低于1000 IU/mL。停药后HBsAg血清清除发生于4%~19%的HBeAg阴性患者。由于停药会带来肝功能失代偿的风险，因此应仔细权衡利弊。如果检测到HBV DNA水平快速升高（达到3~4 log10 IU/mL），则应在血清转氨酶水平升高之前重新启动治疗。 HBV复活 有多种治疗可使HBV复活，包括癌症化疗、检查点抑制剂治疗、免疫抑制治疗、骨髓和干细胞治疗、抗肿瘤坏死因子治疗、新型免疫生物制剂治疗（包括酪氨酸激酶抑制剂）、嵌合抗原受体T细胞治疗和合并丙型肝炎的治疗。利妥昔单抗尤其危险。虽然总风险可能难以评估，但判定风险高时，建议预先应用抗病毒药。 聚乙二醇干扰素α 多效性细胞因子干扰素α可抑制从cccDNA向pgRNA和亚基因组RNA的转录。干扰素α激活淋巴毒素β受体后，可通过上调APOBEC3（载脂蛋白B信使RNA编辑酶催化多肽3）脱氨酶来诱导胞苷脱氨基，进而导致cccDNA降解。干扰素α也是重要的免疫调节剂：在治疗期间，对该药物有应答的患者常出现转氨酶水平升高。一项替诺福韦联用聚乙二醇干扰素α-2a的对照试验表明，9%的患者实现HBsAg消失，这一比例高于单药治疗。 研发中的新型试验性疗法 为了减少对终身治疗的需求，我们正努力实现功能性治愈，其定义为停药后HBsAg持续消失（在<0.05 IU/mL的水平下不可测）和HBV DNA不可测。真正治愈HBV感染需要清除、降解或静默cccDNA；静默整合病毒基因组；以及纠正抗原特异性免疫功能障碍。最先进的试验性疗法包括进入抑制剂、RNA干扰剂（小干扰RNA[siRNA]）和HBsAg装配剂（assembly agent）、衣壳（核心）装配调节剂（CAM）和免疫调节方法（图1、2和4、表2和表S3）。
RNAi疗法（小干扰RNA[siRNA]和反义寡核苷酸[ASO]）可抑制来自整合HBV DNA和cccDNA的HBsAg，而对cccDNA或整合病毒DNA无直接作用（图A）。这些药物靶向S和X，因此靶向HBV基因组和亚基因组整合体的转录物，这样可以同时抑制多个病毒基因（由于重叠的mRNA转录物），并且敲低从cccDNA表达的所有病毒蛋白和pgRNA。研究者观察到HBsAg出现剂量依赖性下降，证明RNAi药物可靶向迄今无法达到的HBsAg来源。现已通过新型结合物（GalNAc）达到肝脏水平和递送。siRNA比ASO具有更长的作用持续时间，因此所需给药频率较低。目前各种化合物的脱靶效应很少。ASO用药后血清转氨酶升高的情况比siRNA用药后更常见。两种药物均显示出免疫激活迹象。NAP与推测的伴侣蛋白结合，可抑制22 nm亚病毒颗粒的装配（这些亚病毒颗粒来自ER-高尔基体中间体中的整合HBV DNA基因组），并可能诱导细胞溶解反应，导致频繁的血清丙氨酸转氨酶升高。CAM阻碍pgRNA包入衣壳，在较高剂量下还可抑制新cccDNA的形成。CAM-A导致异常衣壳形成。CAM-E导致正常但空的衣壳。核苷类似物的叠加效应导致HBV DNA和pgRNA（HBV RNA）水平显著降低。最有临床意义的效应见于未接受核苷类似物治疗的HBeAg阳性患者。在核苷类似物被抑制的HBeAg阳性患者中，以及在既往未接受过核苷类似物治疗或接受过抑制性治疗且基线pgRNA水平低的HBeAg阴性患者中，观察到HBV RNA有较小幅降低。CAM维持治疗需要联用核苷类似物，因为结合袋中的氨基酸置换降低了敏感性。停药后出现反弹复制。在与siRNA联合治疗的研究中观察到疗效受到干扰。目前已观察到其他潜在毒性作用和药物相互作用。 表2. 处于临床开发阶段的新型抗HBV化合物 * 研究信息来自ClinicalTrials.gov（检索日期2022年12月4日）。 † 缩写siRNA表示小干扰RNA。 进入抑制剂 合成的前S1脂肽Bulevirtide（Hepcludex，Gilead）与钠-牛磺胆酸共转运多肽结合并使其失活，从而抑制HBV（和丁型肝炎病毒）的进入。单药治疗未观察到HBsAg降低，此外bulevirtide在慢性乙型肝炎治疗中的作用尚不明确。抗HBV前S1单克隆抗体通过阻断HBV与肝细胞的附着来中和HBV感染，并且通过结合亚病毒颗粒来减少循环中的HBsAg。VIR-3434抗体还具有经过基因工程改造，可诱导疫苗效应的Fc区（补充附录表S3，补充附录与本文全文可在NEJM.org获取）。 核酸聚合物 核酸聚合物是两亲性硫代磷酸寡核苷酸（图1和4）。目前推测REP 2139（Replicor）的靶点是HSP40（热休克蛋白，40 kD）伴侣蛋白DNAJB12，因此可抑制22 nm HBsAg亚病毒颗粒的运输。研究者已评估REP 2139联用替诺福韦和聚乙二醇干扰素的疗效。经过48周的随访，40名参与者中有14名的HBsAg不可测。仍有待证明的是，治疗期间的丙氨酸转氨酶突然升高预示着免疫重建。 衣壳装配调节剂 现已开发出几类口服小分子CAM，它们通过与核心二聚体的变构结合来干扰衣壳装配，进而误导衣壳形成并破坏pgRNA包入衣壳的过程（图1和2及表2）。这些药物在28天内降低了血清HBV DNA水平（降幅高达4 log10 IU/mL）和HBV RNA水平（降幅高达3 log10拷贝/mL）。HBsAg水平的下降可忽略不计，因为CAM无法降低现有cccDNA水平或cccDNA转录，并且对来自整合HBV基因组的HbsAg没有直接影响。HBV RNA和HBcrAg在停药后出现反弹，这凸显出CAM无法清除cccDNA库。CAM在治愈性治疗策略中的作用仍不确定。 RNA干扰 RNA干扰剂（包括siRNA和反义寡核苷酸[ASO]）利用靶RNA的互补序列来触发特异性RNA降解并干扰翻译（图1和4及表2）。目前靶向X或S RNA的RNA干扰剂被设计用于静默来自cccDNA或整合基因组的所有HBV转录物。 siRNA siRNA有义链与互补的靶信使RNA（mRNA）结合；双链体装载到RNA诱导的静默复合物上并导致mRNA切割。脂质纳米颗粒递送及与N-乙酰半乳糖胺的结合可促进肝细胞摄取。siRNAs比ASO具有更长的作用持续时间。在1期和2期试验中，60%-75%接受siRNA治疗的患者在24~48周内实现HbsAg下降超过2.0 log10 IU/mL，HBsAg水平低于100 IU/mL，且治疗后反弹相对较慢。 siRNA联用CAM的第一项大型2b期临床试验最近发表了结果。纳入470例患者，分为6组的REEF-1研究评估了每4周注射一次的JNJ-3989（siRNA）+CAM JNJ-6379+核苷类似物联合治疗48周的疗效。在单纯接受200 mg JNJ-3989治疗的组中，随访期第24周时，74%患者的HBsAg水平低于100 IU/mL，但没有任何患者实现功能性治愈。CAM联合siRNA出现了目前无法解释的拮抗作用。 REEF-2研究在140例HBeAg阴性患者中比较了JNJ-3989（每4周200 mg）+JNJ-6379（每日250 mg）+核苷类似物联合治疗与单纯核苷类似物治疗48周的疗效。尽管治疗第48周时，联合治疗组71%患者的HBsAg水平低于100 IU/mL（停药后第48周时降至46%），但在随访期第24周时，没有任何患者在未重启核苷类似物治疗的情况下实现HBsAg血清清除。对照组一名参与者在核苷类似物停药后因肝功能失代偿而需要肝移植，这凸显出有必要为核苷类似物制定严格的停药标准。 ASO ASO是合成的单链寡核苷酸，具有各种生物化学特性。ASO与互补的HBV RNA转录物结合，形成ASO-RNA复合物，因而被核糖核酸酶H切割。HBsAg水平达到最低点后，血清转氨酶水平可能升高。在最近报道的bepirovirsen治疗慢性HBV感染患者的2b期B-Clear研究中，bepirovirsen+核苷类似物（bepirovirsen每周一次300 mg皮下注射，用药24周）联合治疗组9%的患者和bepirovirsen单药治疗组10%的患者达到了主要终点，即bepirovirsen停药后第24周时，HBsAg水平不可测（<0.05 IU/mL），并且HBV DNA水平低于20 IU/mL。在基线HBsAg水平低（不超过3 log10 IU/ml）且未接受核苷类似物治疗的患者中，25%达到主要终点，而在接受核苷类似物治疗的患者中，16%达到主要终点。治疗结束时，63%接受300 mg bepirovirsen+核苷类似物治疗和59%未接受核苷类似物治疗的患者的HBsAg水平下降至低于100 IU/mL。 siRNA和ASO联合治疗时，治疗期间HBsAg的剂量依赖性下降和疗效延长是令人鼓舞的结果，尽管迄今尚未达到功能性治愈的终点。这些数据表明大多数患者可以将HBsAg降低至低于100 IU/mL。鉴于这些结果，有人提出了部分功能性治愈，指的是有限疗程治疗后6个月时，HBsAg下降至低于100 IU/mL，使HBsAg阳性患者达到较低的复制状态，并且可能实现免疫激活或恢复。当前试验中的疗效总结见表S1。 处于临床前研究阶段的疗法 目前有数种处于临床前研究阶段的疗法。其中包括靶向X基因、使cccDNA或RNA失稳或减少cccDNA、靶向宿主靶点或通过CRISPR-Cas9（规律成簇的间隔短回文重复序列和相关Cas9归巢核酸内切酶）靶向碱基编辑cccDNA。 免疫调节疗法 早期数据提示，单纯使用新型直接抗病毒药不足以恢复有效的免疫控制。因此，目前正研究免疫调节疗法，此类疗法通过激活或替代内源性免疫来恢复和补充耗竭、稀少或功能失调的HBV特异性T细胞和B细胞应答（图2和表S3）。 当前临床试验正研究在siRNA和核酸聚合物基础上加用聚乙二醇干扰素α。有几种口服选择性toll样受体激动剂正在试验中，但迄今为止，动物模型中获得的有前景结果尚未在临床研究中得到证实。 针对PD-1轴的抗体或小分子检查点抑制剂（在癌症治疗中用于解决T细胞耗竭）的初始效果有限，如果在HBsAg减少后用药或联用更具免疫原性的治疗性疫苗（用于引发多特异性T细胞和B细胞应答），其效果可能会增强。几种新的治疗性疫苗正在研发中（表S3），目前检测的是在siRNA敲低HBsAg后进行联合用药。 使用HBV特异性介质（如双特异性可溶性T细胞受体或Fc工程单克隆抗体）替代失效免疫的方法也正在临床试验和过继细胞疗法中进行检测（在HBV相关肝细胞癌中）。随着抗原长期暴露于高HBsAg滴度和衰老而发生的进行性免疫损伤支持在疾病早期对慢性乙型肝炎采取免疫疗法。免疫调节策略有产生在靶和脱靶毒性效应的风险，包括免疫介导的肝损伤。 新型抗病毒药和免疫调节策略的联合应用将实现功能性治愈，具体应用在乙型肝炎的不同阶段可能有所不同。需要来自临床试验的进一步经验证据来确定上述联合应用。 预防和控制 预防性疫苗接种 将HBV疫苗纳入扩大免疫计划降低了5岁以下儿童的乙型肝炎患病率，并减少了慢性乙型肝炎和肝细胞癌的新发病例。尽管世界卫生组织（WHO）进行了宣传，但全球的出生时首针疫苗接种（即出生后24小时内接种疫苗）率并不令人满意。此外，在高病毒血症负荷（>2×105 IU HBV DNA/mL）母亲所生婴儿中，有10%以上可能出现疫苗防护失败。目前的HBV A2（血清型adw）疫苗可能无法完全预防感染西非基因型E（血清型ayw4）等的母亲发生的母婴传播，这可能解释了为何有出生时首针疫苗接种，但仍发生母婴传播。在妊娠晚期使用核苷类似物预防围产期感染的依据已得到公认，但该方法需要在妊娠期检测HBsAg和HBV DNA。 筛查和一级预防 为减少新发急性乙型肝炎，美国免疫接种咨询委员会 （Advisory Committee on Immunization Practices）建议19~59岁成人普遍接种乙型肝炎疫苗，并放宽了对60岁或以上人群的疫苗接种建议。该委员会建议对所有成人（≥18岁）接受一次性乙型肝炎筛查。 WHO建议对大多数受影响人群（注射毒品者、男男性行为者、性工作者、人类免疫缺陷病毒[HIV]携带者、医务人员、来自乙型肝炎流行地区的移民、HBV阳性母亲的子女）、临床怀疑患慢性病毒性肝炎的人以及感染者的家人或性伴侣进行重点检测。在HBsAg阳性率超过2%的地区，建议对一般人群进行检测。遗憾的是，这些纲领性政策在乙型肝炎流行的许多地区没有得到实施，在这些地区，目前的干预措施无法实现2030年消除乙型肝炎的目标。 结论 单纯预防性接种疫苗无法减轻乙型肝炎负担。由于筛查、检测和治疗不充分，以及就医时间晚，HBV仍然是一个普遍的死亡原因，也是全球公共卫生工作的重大失败。对于各机构而言，关键是推进负担得起的诊断方法，从而发现符合治疗条件的孕妇和其他患者。抗病毒药仿制药的费用不是障碍。缺乏社区医疗服务和转诊比低廉的药物费用构成了更大障碍。 创新的治愈性治疗策略可能重塑慢性乙型肝炎的治疗。为了保持上述策略的研发势头，我们需要持续投入和患者参与，以及坦率认识到为慢性乙型肝炎寻找治愈方法的过程面临着无数挑战。 目前对乙型肝炎的诊断和治疗水平还不够。2019年的数据表明，约10%的乙型肝炎患者知晓自己状况。在这一人群中，2019年时，诊断为乙型肝炎的人中只有约660万接受了治疗。WHO非洲区在HIV检测和治疗方面处于领先地位，但截至2019年底，该地区8200万乙型肝炎患者中只有2%得到诊断，当前感染者中只有0.1%接受治疗。虽然我们的目光超越了当前疗法，但我们不应该忽略提高乙型肝炎现有抗病毒疗法的认识度和可及性这一首要责任。 作者信息 Geoffrey Dusheiko, M.D., Kosh Agarwal, M.D., and Mala K. Maini, M.D., Ph.D. From University College London (G.D.), Kings College Hospital London (G.D., K.A.), Kings College London (K.A.), and the Institute of Immunity and Transplantation, University College London (M.K.M.) — all in London. Dr. Dusheiko can be contacted at g.dusheiko@ucl.ac.uk or at Kings College Hospital, Denmark Hill, London SE5 NRS, United Kingdom. 参考文献 1. Sheena BS, Hiebert L, Han H, et al. Global, regional, and national burden of hepatitis B, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Gastroenterol Hepatol 2022;7:796-829. 2. Nayagam S, Thursz M, Sicuri E, et al. Requirements for global elimination of hepatitis B: a modelling study. Lancet Infect Dis 2016;16:1399-1408. 3. Tu T, Zhang H. Viral integrations in chronic hepatitis B infection: purposeless passenger or problematic promoter of persistence? Hepatology 2022;76:15-17. 4. Tu T, Zhang H, Urban S. Hepatitis B virus DNA integration: in vitro models for investigating viral pathogenesis and persistence. Viruses 2021;13:180-180. 5. Llovet JM, Kelley RK, Villanueva A, et al. Hepatocellular carcinoma. Nat Rev Dis Primers 2021;7:6-6. 6. Iannacone M, Guidotti LG. Immunobiology and pathogenesis of hepatitis B virus infection. Nat Rev Immunol 2022;22:19-32. 7. Heim K, Neumann-Haefelin C, Thimme R, Hofmann M. Heterogeneity of HBV-specific CD8+ T-cell failure: implications for immunotherapy. Front Immunol 2019;10:2240-2240. 8. Barili V, Vecchi A, Rossi M, et al. Unraveling the multifaceted nature of CD8 T cell exhaustion provides the molecular basis for therapeutic T cell reconstitution in chronic hepatitis B and C. Cells 2021;10:2563-2563. 9. Burton AR, Pallett LJ, McCoy LE, et al. Circulating and intrahepatic antiviral B cells are defective in hepatitis B. J Clin Invest 2018;128:4588-4603. 10. Salimzadeh L, Le Bert N, Dutertre C-A, et al. PD-1 blockade partially recovers dysfunctional virus-specific B cells in chronic hepatitis B infection. J Clin Invest 2018;128:4573-4587. 11. Neumann-Haefelin C, Thimme R. Entering the spotlight: hepatitis B surface antigen-specific B cells. J Clin Invest 2018;128:4257-4259. 12. Cornberg M, Lok AS, Terrault NA, Zoulim F, 2019 EASL-AASLD HBV Treatment Endpoints Conference Faculty. Guidance for design and endpoints of clinical trials in chronic hepatitis B — report from the 2019 EASL-AASLD HBV Treatment Endpoints Conference. J Hepatol 2020;72:539-557. 13. Milich DR. The concept of immune tolerance in chronic hepatitis B virus infection is alive and well. Gastroenterology 2016;151:801-804. 14. Kennedy PTF, Sandalova E, Jo J, et al. Preserved T-cell function in children and young adults with immune-tolerant chronic hepatitis B. Gastroenterology 2012;143:637-645. 15. Mason WS, Gill US, Litwin S, et al. HBV DNA integration and clonal hepatocyte expansion in chronic hepatitis B patients considered immune tolerant. Gastroenterology 2016;151(5):986-998.e4. 16. Suslov A, Meier M-A, Ketterer S, Wang X, Wieland S, Heim MH. Transition to HBeAg-negative chronic hepatitis B virus infection is associated with reduced cccDNA transcriptional activity. J Hepatol 2021;74:794-800. 17. Podlaha O, Gane E, Brunetto M, et al. Large-scale viral genome analysis identifies novel clinical associations between hepatitis B virus and chronically infected patients. Sci Rep 2019;9:10529-10529. 18. Meier M-A, Calabrese D, Suslov A, Terracciano LM, Heim MH, Wieland S. Ubiquitous expression of HBsAg from integrated HBV DNA in patients with low viral load. J Hepatol 2021;75:840-847. 19. Yeo YH, Ho HJ, Yang HI, et al. Factors associated with rates of HBsAg seroclearance in adults with chronic HBV infection: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2019;156(3):635-646.e9. 20. Papatheodoridis GV, Sypsa V, Dalekos GN, et al. Hepatocellular carcinoma prediction beyond year 5 of oral therapy in a large cohort of Caucasian patients with chronic hepatitis B. J Hepatol 2020;72:1088-1096. 21. Chen CJ, Yang HI, Su J, et al. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA 2006;295:65-73. 22. Choi GH, Kim G-A, Choi J, Han S, Lim Y-S. High risk of clinical events in untreated HBeAg-negative chronic hepatitis B patients with high viral load and no significant ALT elevation. Aliment Pharmacol Ther 2019;50:215-226. 23. Vaillant A. HBsAg, subviral particles, and their clearance in establishing a functional cure of chronic hepatitis B virus infection. ACS Infect Dis 2021;7:1351-1368. 24. Lago BV, Mello FC, Kramvis A, Niel C, Gomes SA. Hepatitis B virus subgenotype A1: evolutionary relationships between Brazilian, African and Asian isolates. PLoS One 2014;9(8):e105317-e105317. 25. Kramvis A, Paraskevis D. Subgenotype A1 of HBV–tracing human migrations in and out of Africa. Antivir Ther 2013;18:513-521. 26. Glebe D, Goldmann N, Lauber C, Seitz S. HBV evolution and genetic variability: impact on prevention, treatment and development of antivirals. Antiviral Res 2021;186:104973-104973. 27. Revill PA, Tu T, Netter HJ, Yuen LKW, Locarnini SA, Littlejohn M. The evolution and clinical impact of hepatitis B virus genome diversity. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2020;17:618-634. 28. Tseng T-C, Liu C-J, Yang H-C, et al. Serum hepatitis B surface antigen levels help predict disease progression in patients with low hepatitis B virus loads. Hepatology 2013;57:441-450. 29. Zhang H, Tu T. Approaches to quantifying hepatitis B virus covalently closed circular DNA. Clin Mol Hepatol 2022;28:135-149. 30. Ghany MG, King WC, Lisker-Melman M, et al. Comparison of novel biomarkers with conventional HBV markers among untreated adults with chronic hepatitis B in North America. Hepatology 2021;74:2395-2409. 31. Kramvis A, Chang KM, Dandri M, et al. A roadmap for serum biomarkers for hepatitis B virus: current status and future outlook. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2022;19:727-745. 32. Butler EK, Gersch J, McNamara A, et al. Hepatitis B virus serum DNA and RNA levels in nucleos(t)ide analog-treated or untreated patients during chronic and acute infection. Hepatology 2018;68:2106-2117. 33. Scholtès C, Hamilton AT, Plissonnier M-L, et al. Performance of the cobas HBV RNA automated investigational assay for the detection and quantification of circulating HBV RNA in chronic HBV patients. J Clin Virol 2022;150-151:105150-105150. 34. Giersch K, Allweiss L, Volz T, Dandri M, Lütgehetmann M. Serum HBV pgRNA as a clinical marker for cccDNA activity. J Hepatol 2017;66:460-462. 35. Carey I, Gersch J, Wang B, et al. Pregenomic HBV RNA and hepatitis B core-related antigen predict outcomes in hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B patients suppressed on nucleos(t)ide analogue therapy. Hepatology 2020;72:42-57. 36. Mak L-Y, Wong DK-H, Cheung K-S, Seto W-K, Lai C-L, Yuen M-F. Review article: hepatitis B core-related antigen (HBcrAg): an emerging marker for chronic hepatitis B virus infection. Aliment Pharmacol Ther 2018;47:43-54. 37. Inoue T, Kusumoto S, Iio E, et al. Clinical efficacy of a novel, high-sensitivity HBcrAg assay in the management of chronic hepatitis B and HBV reactivation. J Hepatol 2021;75:302-310. 38. Lok J, Dusheiko G, Carey I, Agarwal K. Review article: novel biomarkers in hepatitis B infection. Aliment Pharmacol Ther 2022;56:760-776. 39. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology 2018;67:1560-1599. 40. Sarin SK, Kumar M, Lau GK, et al. Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis B: a 2015 update. Hepatol Int 2016;10:1-98. 41. European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 clinical practice guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol 2017;67:370-398. 42. Lee MH, Yang HI, Liu J, et al. Prediction models of long-term cirrhosis and hepatocellular carcinoma risk in chronic hepatitis B patients: risk scores integrating host and virus profiles. Hepatology 2013;58:546-554. 43. Chow N, Wong D, Lai C-L, et al. Effect of antiviral treatment on hepatitis B virus integration and hepatocyte clonal expansion. Clin Infect Dis 2022 May 20 (Epub ahead of print). 44. Hsu YC, Suri V, Nguyen MH, et al. Inhibition of viral replication reduces transcriptionally active distinct hepatitis B virus integrations with implications on host gene dysregulation. Gastroenterology 2022;162(4):1160-1170.e1. 45. Wong GL-H, Tse Y-K, Wong VW-S, Yip TC-F, Tsoi KK-F, Chan HL-Y. Long-term safety of oral nucleos(t)ide analogs for patients with chronic hepatitis B: a cohort study of 53,500 subjects. Hepatology 2015;62:684-693. 46. Agarwal K, Brunetto M, Seto WK, et al. 96 weeks treatment of tenofovir alafenamide vs. tenofovir disoproxil fumarate for hepatitis B virus infection. J Hepatol 2018;68:672-681. 47. Suzuki K, Suda G, Yamamoto Y, et al. Effect of switching from tenofovir disoproxil fumarate to tenofovir alafenamide on lipid profiles in patients with hepatitis B. PLoS One 2022;17(1):e0261760-e0261760. 48. Dandri M, Petersen J. cccDNA maintenance in chronic hepatitis B — targeting the matrix of viral replication. Infect Drug Resist 2020;13:3873-3886. 49. Hsu Y-C, Yeh M-L, Wong GL-H, et al. Incidences and determinants of functional cure during entecavir or tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B. J Infect Dis 2021;224:1890-1899. 50. Yip TC, Wong GL, Chan HL, et al. HBsAg seroclearance further reduces hepatocellular carcinoma risk after complete viral suppression with nucleos(t)ide analogues. J Hepatol 2019;70:361-370. 51. Yuan B-H, Li R-H, Huo RR, Li M-J, Papatheodoridis G, Zhong J-H. Lower risk of hepatocellular carcinoma with tenofovir than entecavir treatment in subsets of chronic hepatitis B patients: an updated meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2022;37:782-794. 52. Kim WR, Telep LE, Jump B, et al. Risk of hepatocellular carcinoma in treatment-naïve chronic hepatitis B patients receiving tenofovir disoproxil fumarate versus entecavir in the United States. Aliment Pharmacol Ther 2022;55:828-835. 53. Choi W-M, Yip TC-F, Lim Y-S, Wong GL-H, Kim WR. Methodological challenges of performing meta-analyses to compare the risk of hepatocellular carcinoma between chronic hepatitis B treatments. J Hepatol 2022;76:186-194. 54. Park E-S, Lee AR, Kim DH, et al. Identification of a quadruple mutation that confers tenofovir resistance in chronic hepatitis B patients. J Hepatol 2019;70:1093-1102. 55. Velkov S, Protzer U, Michler T. Global occurrence of clinically relevant hepatitis B virus variants as found by analysis of publicly available sequencing data. Viruses 2020;12:1344-1344. 56. Sonneveld MJ, Chiu S-M, Park JY, et al. Probability of HBsAg loss after nucleo(s)tide analogue withdrawal depends on HBV genotype and viral antigen levels. J Hepatol 2022;76:1042-1050. 57. Berg T, Simon K-G, Mauss S, et al. Long-term response after stopping tenofovir disoproxil fumarate in non-cirrhotic HBeAg-negative patients — FINITE study. J Hepatol 2017;67:918-924. 58. Papatheodoridis GV, Lekakis V, Voulgaris T, et al. Hepatitis B virus reactivation associated with new classes of immunosuppressants and immunomodulators: a systematic review, meta-analysis, and expert opinion. J Hepatol 2022;77:1670-1689. 59. Lucifora J, Xia Y, Reisinger F, et al. Specific and nonhepatotoxic degradation of nuclear hepatitis B virus cccDNA. Science 2014;343:1221-1228. 60. Marcellin P, Ahn SH, Ma X, et al. Combination of tenofovir disoproxil fumarate and peginterferon α-2a increases loss of hepatitis B surface antigen in patients with chronic hepatitis B. Gastroenterology 2016;150(1):134-144.e10. 61. Maini MK, Burton AR. Restoring, releasing or replacing adaptive immunity in chronic hepatitis B. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2019;16:662-675. 62. Bazinet M, Pântea V, Placinta G, et al. Safety and efficacy of 48 weeks REP 2139 or REP 2165, tenofovir disoproxil, and pegylated interferon alfa-2a in patients with chronic HBV infection naïve to nucleos(t)ide therapy. Gastroenterology 2020;158:2180-2194. 63. Taverniti V, Ligat G, Debing Y, Kum DB, Baumert TF, Verrier ER. Capsid assembly modulators as antiviral agents against HBV: molecular mechanisms and clinical perspectives. J Clin Med 2022;11:1349-1349. 64. Hui RW-H, Mak L-Y, Seto W-K, Yuen M-F. RNA interference as a novel treatment strategy for chronic hepatitis B infection. Clin Mol Hepatol 2022;28:408-424. 65. Yuen M-F, Schiefke I, Yoon J-H, et al. RNA interference therapy with ARC-520 results in prolonged hepatitis B surface antigen response in patients with chronic hepatitis B infection. Hepatology 2020;72:19-31. 66. Yuen M-F, Asselah T, Jacobson IM, et al. Effects of the siRNA JNJ-3989 and/or the capsid assembly modulator JNJ-6379 on viral markers of chronic hepatitis B: results from the REEF-1 study. In: Proceedings and Abstracts of the 2022 International Liver Congress, June 22–26, 2022. London: European Association for the Study of the Liver, 2022. 67. Agarwal K, Buti M, Van Bommel F, et al. Efficacy and safety of finite 48-week treatment with the siRNA JNJ-3989 and the capsid assembly modulator (CAM-N) JNJ-6379 in HBeAg negative virologically suppressed (VS) chronic hepatitis B (CHB) patients: results from the REEF-2 study. In: Proceedings and Abstracts of the 2022 AASLD Liver Meeting, November 4–6, 2022. Washington, DC: American Association for the Study of Liver Disease, 2022. 68. Agarwal K, Lok J, Carey I, et al. A case of HBV-induced liver failure in the REEF-2 phase II trial: implications for finite treatment strategies in HBV 'cure.' J Hepatol 2022;77:245-248. 69. Yuen M-F, Heo J, Jang J-W, et al. Safety, tolerability and antiviral activity of the antisense oligonucleotide bepirovirsen in patients with chronic hepatitis B: a phase 2 randomized controlled trial. Nat Med 2021;27:1725-1734. 70. Yuen MF, Lim SG, Plesniak R, et al. Efficacy and safety of bepirovirsen in chronic hepatitis B infection. N Engl J Med 2022;387:1957-1968. 71. Gehring AJ, Protzer U. Targeting innate and adaptive immune responses to cure chronic HBV infection. Gastroenterology 2019;156:325-337. 72. Michler T, Kosinska AD, Festag J, et al. Knockdown of virus antigen expression increases therapeutic vaccine efficacy in high-titer hepatitis B virus carrier mice. Gastroenterology 2020;158(6):1762-1775.e9. 73. Aliabadi E, Urbanek-Quaing M, Maasoumy B, et al. Impact of HBsAg and HBcrAg levels on phenotype and function of HBV-specific T cells in patients with chronic hepatitis B virus infection. Gut 2022;71:2300-2312. 74. Wong GL-H, Hui VW-K, Yip TC-F, et al. Universal HBV vaccination dramatically reduces the prevalence of HBV infection and incidence of hepatocellular carcinoma. Aliment Pharmacol Ther 2022;56:869-877. 75. Shimakawa Y, Veillon P, Birguel J, et al. Residual risk of mother-to-child transmission of hepatitis B virus infection despite timely birth-dose vaccination in Cameroon (ANRS 12303): a single-centre, longitudinal observational study. Lancet Glob Health 2022;10(4):e521-e529 |
|
|
