 脑卒中（脑中风）是我国居民第一位死亡原因，也是世界范围内成人残疾的主要原因。根据2019年全球疾病负担（GBD）的调查结果，卒中是1990年-2019年50岁及以上人群残疾调整生命年（DALY）的首要原因之一。随着急性卒中护理的实质性进展，多数卒中患者存活下来，但他们通常因卒中导致身体功能和活动受限，生活质量较差。并且超过三分之二的卒中幸存者行走困难，独立行走往往是卒中幸存者康复训练的首要目标，而步态的改善与生活质量密切相关。 大多数关于卒中后运动锻炼的研究都测试了中等强度的有氧训练（MAT），通常涉及以平均训练心率（HR）为心率储备（HRR）的40%~60%的跑步机行走。这些研究发现，与低强度步行练习或非步行锻炼相比，MAT与步行能力（6分钟步行距离）和其他结果的显着改善相关。因此，目前卒中康复指南推荐使用MAT。近期在JAMA Neurology上Pierce Boyne等人发表的一项随机试验显示，与中等强度等适度的训练相比，高强度步行锻炼有助于慢性卒中患者恢复步行能力。 研究设计 这项采用意向治疗分析的多中心随机临床试验于2019年1月至2022年4月在康复和运动研究实验室进行。纳入了年龄40-80岁、卒中后持续行走受限6个月或以上的单次卒中幸存者。  图1. 研究流程图 参与者被1:1随机分配到高强度间歇训练（HIIT）组或中等强度有氧训练（MAT）组，每组训练均包括每周3次45分钟的步行练习，共持续12周。HIIT方案以最大的安全速度重复30秒的步行，与30~60秒的休息时间交替进行，目标是使平均有氧强度超过HRR的60%。MAT方案使用连续行走，调整速度以维持40%的HRR的初始目标，在可以耐受的情况下逐步提高到60%的HRR。 主要结果是6分钟步行测试距离。训练4周、8周和12周后，由盲法评分员评估结果。 研究结果 研究共纳入55名参与者，平均年龄（SD）63岁（10），36名男性（65.5%）。其中27名被随机分配到HIIT，28名被随机分配到MAT。中风后的平均（SD）时间为2.5（1.3）年，基线时平均（SD）6分钟步行测试距离为239（132）米。参与者参加了1980次计划的治疗就诊中的1675次（84.6%）和220次计划的测试就诊中的197次（89.5%）。没有发生与研究程序相关的严重不良事件。  图2. HIIT组及MAT组经12周训练后6分钟步行试验变化 两组在4周后的6分钟步行测试距离变化相似，HIIT组27 m（95% CI，6-48 m），MAT组12 m（95% CI，-9 至 33 m），平均差15 m（95% CI，-13至42 m）；P=0.28）。但HIIT在8周及12周后获得更大的收益，8周时为58 m（95% CI，39-76 m）vs. 29 m（95% CI，9-48 m），平均差29 m（95% CI, 5-54 m）；P=0.02)；12周时71 m（95% CI, 49-94 m）vs. 27 m（95% CI, 3-50 m）；平均差异44 m（95% CI，14-74 m）；P=0.005)。（图2）  表1. HIIT或MAT治疗12周期间的主要和次要结局变化 在次要结局测量中，两组在不同时间点的自选步速、最快步速和通气阈值VO2相对于基线都有明显的增加（表1），其中HIIT在自选步速和最快步速上的增加显著大于MAT。仅HIIT组PROMIS疲劳量表T分显著低于MAT组，且仅在8周时间点。鉴于HIIT组在8周的疲劳评分明显下降、但在12周却没有，研究检查了HIIT组PROMIS疲劳量表在8周和12周之间的变化，无明显差异（P=0.12）。 研究讨论 这项多中心随机临床试验的结果证明，HIIT的剧烈训练强度是慢性脑卒中患者进行运动训练的一个重要参数指标。研究结果还表明，HIIT运动能够在4周内显著提高步行能力，但需要至少12周的训练时间才能最大限度地提高步行能力。研究的初步假设，即经过4周训练、HIIT将比MAT显著提高行走能力，并没有得到证据支持。然而，随着时间的推移，组间差距继续扩大，在8周和12周的训练后，HIIT改善的步行能力比显著高于MAT，支持次要假设。 在次要结局指标中，经多重比较调整后，HIIT在步态速度和疲劳方面也取得了比MAT更为显著的改善。此外，没有观察到与运动训练有关的严重不良事件或任何不良事件类别的组间差异，这支持了进一步研究卒中后进行HIIT训练的安全性。 值得注意的是训练8周后PROMIS疲劳量表T评分的强度依赖性改善（降低），因为确定卒中后疲劳的治疗方法已被强调为研究重点。这一发现与先前的神经生理学证据一致，显示卒中后疲劳与皮质运动兴奋性降低有关，而较之MAT，HIIT可更大程度的诱使皮质运动兴奋性的急性增加。此外，参与HIIT训练的受试者报告说，在他们每周多次前往研究地点进行通常会引起暂时疲劳的培训课程期间，疲劳显著减少。对这种明显悖论的一种可能性解释是，卒中后HIIT的急性中枢运动激活效应抵消或超过了疲劳的影响，HIIT的步行能力和运动耐力的纵向增加也可能减少日常活动的疲劳。 研究人员认为，HIIT改善结果的一个潜在机制可能与神经运动相关，而不是心肺适应，因为两组有氧能力的提高无明显差异。然而，组间差异不明显也有可能是由于VO2测量与其他结果的测量误差较大，或运动测试期间步态效率变化对VO2的混杂影响（步态效率的提高降低了测量的VO2）。这有待进一步研究验证。 该研究配发的社论中提到，考虑到为达到最佳训练效果，应延长HIIT（＞4周）训练时间。但研究者指出，因经济与依从性的限制，临床医生引导的HIIT训练持续12周可能是最佳目标。未来研究也可探索由临床医生引导更长时间的HIIT训练，或转为家庭或社区锻炼。 研究的局限性在于样本量较少，以及缺乏后续测试来评估12周HIIT训练结束后的持续影响。未来的研究或应聚焦于评估卒中后干预的时机，即HIIT训练干预应在卒中恢复的急性期、亚急性期、慢性期。既往在卒中幸存者的上肢康复训练中的证据表明，卒中后应早期进行类似的运动干预。 参考文献： [1] Boyne P, Billinger S A, Reisman D S, et al. Optimal Intensity and Duration of Walking Rehabilitation in Patients With Chronic Stroke: A Randomized Clinical Trial[J]. JAMA neurology, 2023. [2] HIIT Workout Helps Walking Recovery After Stroke | MedPage Today |
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