膝关节

导图是从膝关节的位置性疼痛去讲起，当然还有功能变化的疼痛，比如说上楼疼、下楼痛、蹲起痛那些，咱们再换一个，以后有时间再去讲这些东西。咱们先从膝关节疼痛的位置上去讲。膝痛我们就把它分为膝前侧痛，膝内侧痛，膝外侧痛，膝后侧痛，鹅足痛，全膝痛和伴有膝关节功能障碍的疼痛。膝痛，这么几个部分，常见的是膝前侧痛，膝前侧痛，或者是前内侧痛是比较常见的一种系统形式。膝前侧痛常常被诊断的是髌下脂肪垫的损害，并且有相当一部分人在检查髌下脂肪垫的时候会有压痛，髌下脂肪垫的损害，我们原来讲过他一个是原发于超伸展位的应用，也就是说下肢在超伸展应用时间长了以后，会挤压髌下脂肪垫，造成它的炎性组织出现。还有一个膝关节的髌下脂肪垫，受到了两侧的比如髋踝的这些影响，出现了膝关节髌下脂肪垫的压力增加，持续压力增加，会出现一个继发性损害，这种继发性损害往往也是需要局部治疗的。它不是单纯治疗原发部位它就能消退因为局部已经有代偿损害，已经有炎症了，如果只治疗原发部位，髌下脂肪垫不做相应治疗的话，它的消退会很慢。 因为代偿久了会出现炎症的蓄积。很慢。会影响病人的恢复效果。病人有可能在你这治疗以后又到病人去治疗，让病人捡了功劳。那髌下脂肪垫损害，往往继发于内收肌臀旁侧的比较多一些。继发于内收肌臀旁损害主要是和屈髋有关系。屈髋动作导致了屈膝动作得出现，导致股四头肌对髌骨压力的增加，髌下脂肪垫的压力增加这么一个现象。实际上早期并不会出现这种代偿现象。微屈髋、微屈膝的时候是一个扩大髌下脂肪垫的容积的这么一个动作。但是他屈膝日久或者是髌骨关节研磨增多，会导致髌下脂肪垫在消除局部的无菌性炎症的这个作用上边会代偿增多，会出现一个缓冲增加的情况，会肥厚。腰骶后部同样会产生这种作用，因为它们都是可以引起骨盆向前旋转的一个因素，也就是说可以造成我们人体的一个早期的超伸展代偿，或者是逐渐发展出来的一个后期的屈膝代偿。屈膝屈踝的一个代偿的动作，这个动作我们要查的就是腰骶后部。膝前侧痛，另外就是神经分布区的这种反射性的，或者是这种反馈性的疼痛。这种神经分布区的疼痛涉及到神经肌肉调节的作用，一个是隐神经的分布区，还有一个就是骨外侧皮神经，腓总神经的膝关节支的分布的情况。隐神经的分布我们就要涉及到隐神经的发出、分布、走行，这个特点。隐神经是2~4腰阶段的脊神经发出的，向前绕过腰大肌，走形在股管里边，股神经向下继续分出。股神经的特点和肌皮神经的特点是有相似之处的，上边支配肌肉，股四头肌。下边支配的是皮肤的感觉，就是对皮肤的感觉是有一定的感知作用的。在他穿过股管以后，向下走行在缝匠肌的深面，然后下行以后穿收肌管，向下走在膝后内侧，向前外侧发出膝关节支，发出鹅足支，然后长支继续向下走在小腿的后内侧，胫骨后内缘的位置还偏后一点。继续至足踝，至足跟内侧和前足的内侧这部分，这种分布特点。也就是说我们在足踝内侧或者是膝内侧，或者是收肌管的位置，或者是股管的位置，或者是腰大肌损害，或者是胸腰段的损害，为什么要涉及胸腰段的损害？因为胸腰段损害以后会导致腰段的一个代偿动作的出现，代偿的牵拉会使神经根摩擦增多。所以我们在考虑隐神经分布区的这种损害特点的时候，如果它是局部有有炎症的话，它是局部有压痛的，推了以后会有缓解。如果它是收肌管的炎性刺激，或者内收肌的炎性刺激，或者是胸腰段的炎性刺激，但是胸腰段的损害与腰的竖脊肌损害有关，与冈下三肌损害有关，冈下肌又与颈深层、项平面的损害有关系，你就能展开了。腰骶后部、腰大肌的问题，还要涉及腰部深层损害的问题。股外侧皮神经的分布区域，实际上和它的穿出部分有关。股外侧皮神经实际上也是由腰丛发出的，发出以后它要穿髂前上棘内侧的这部分，然后穿阔筋膜出来，分布在大腿筋膜浅层和皮下层。这样的话，如果如果有股外侧皮神经的发出分布，走行区的刺激，同样会引起膝部的疼痛，尤其是膝外上痛。如果是两条神经都受到刺激了，隐神经和股外侧皮神经都受到刺激，它就会引起一个膝关节前方或者前下方的汇聚症状，这个时候往往是没有压痛。这个和神经分布有关。 那髌下脂肪垫的代偿，我们是要注意要考虑的问题是比较多的。第2个是膝内侧痛，膝内侧痛也是比较常见的，尤其是膝关节变形的，o型腿的病人，膝内侧痛是非常多的。这个时候往往考虑膝内侧的胫股间隙研磨增多引起的。但实际上这个位置的分层，我们可以考虑到膝关节内侧的副韧带的位置的疼痛，副韧带的代偿增多或者膝关节的内侧间隙，也就是胫股关节内侧间隙的研磨增多，还有髌股关节的内侧间隙也没增多，都可以出现膝关节的内侧疼痛。膝关节内侧疼痛像膝关节的内侧副韧带的这个位置的疼痛，相对来讲要表浅一些，我们在用手触诊的时候往往能触诊到水肿的膝关节内侧副韧带。那么在触诊上边我们确定了它的层面比较浅的话，一个是有明确的短期外伤史，也就是姿势性损伤这种情况。如果韧带没有完全断裂的话，一个是保守稳定一周左右可以局部用药，局部注射，这个是恢复比较快的。如果要是完全断裂的话，或者断裂的比例比较大的话，我们要考虑慎重一点，就让他再保守时间长一些，再去做相应的治疗。再有一个就是附骨窦的损害，引起膝关节内侧的副韧带拉力增加这么一个情况。我们说涉及到的是一个足踝内翻和膝外翻的这么一个状态，膝外翻增多会引起蹲起膝关节内侧痛。再有神经分布区的神经分布区的，涉及到隐神经分布区，我们拉过来就是收肌管，胸腰段腰大肌内收肌这些位置损害可以引起一个膝关节内侧副韧带分布区的神经分布区的一个疼痛症状，在进行传导制约检查的时候，很多人可以查到收肌结节的压痛，制约膝关节内侧的压痛，可以查到内收肌的压痛，制约这个位置的压痛，腰骶后部的制约这个位置的压痛，这都是比较常见的。当然还有更远端的，就是胸腰段的。胸腰段怎么查？一般采取侧卧位，侧卧位用一个手的中指压住膝关节内侧副韧带，另一个手在这胸腰段去推压去查传导制约的关系。这个是内侧副韧带的一个考虑问题。然后是胫股关节的关节间隙的这种压痛往往会表现得比较深，在我们检查的时候浅层是一片水肿状态，不是那种条索状态，而深层在关节间隙的位置，我们可以摸到有明显的水肿，压下去以后有一个明显的压痛，明显压痛的情况。考虑的问题，一个是膝关节内侧的压力增加，膝关节内侧压力增加，就是研磨增多的问题，另外一个就是神经分布区的问题，膝关节内侧压力增加，就是说膝的外翻力减小而内翻增多的这么一个情况，一般考虑骨盆周围的因素是比较多的。 我们讲课的时候也讲过，骨盆周围连接下肢的肌肉是以外旋转下肢为主，而内旋转下肢为辅的这么一个分布状态，如果膝关节周围为了平衡骨盆所有肌肉处于紧张状态的话，肯定表现出外翻利大于内翻利，外旋转力大于内旋转力的这么一个状态，这种状态就表现出了膝关节外翻角控制力下降，出现内翻的情况，膝关节内侧研磨自然就会增加了。在这个地方我要提一个问题，就是说在运动医学里边或者康复医学里提到的内收肌是引起股骨内旋的一个肌肉组，我们为什么说它是下肢外旋的肌群？这个是在描述上边对关节的意识形态和股骨干的形态的描述不同造成的。都没有错。为什么都没有错？内收肌群在内旋股骨的时候，他说的对象，描述的对象是股骨头，是内旋髋关节的一个状态。而我说的外旋下肢是外旋股骨干，说的不是同一个描述对象，所以外旋股骨干的动作是在直立位的时候表现的淋漓尽致的。这个是膝关节内侧研磨增多的一个情况。另外一个就是神经分布区的同样是隐神经分布区，隐神经分布区就包括收肌管、内收肌胸腰段和腰大肌的问题。髌股关节的间隙，髌骨关节间隙，内侧间隙的这种疼痛了，一般都与下肢外旋增多有关。因为下肢外旋以后会导致股四头肌对髌骨的拉力方向产生异常。髌骨拉力正常情况下是向外上的，因为我们的股骨在站立位有一个15度的 q角，也就是说向内的一个内收的角度有一个15度。髌骨的股四头肌拉力，正好向外上把15度的拉力，15度的角度维持住，能够使我们的髌骨与股骨之间的这个相对运动的轨迹正常。如果下肢产生了外旋转，外旋转以后，股四头肌中股直肌的附着点没有发生变化，股直肌的附着点在髂前下嵴和髋臼上缘的前1/2。这种情况下，就会导致我们股四头肌的合力向上或者内上发生变化，使髌骨关节内侧的摩擦增多，摩擦增多以后就会出现内侧的疼痛，所以这个时候我们要考虑外旋下肢的骨盆周围肌肉，也就是说要考虑腰骶部，臀部和内收肌的损害问题。第3个就是膝外侧痛，膝外侧痛我们要考虑的一个是膝关节的外翻增多，也是外侧间隙研磨增多这么一个情况。另外一个就是髂胫束反应出来的疼痛问题，膝关节的外翻增多，和附骨窦都是损害有关。咱们说了附骨窦损害可以造成内侧副韧带的牵拉，同样造成外侧关节间隙的研磨，胫股关节间隙的研磨。这种情况，还可以是内收肌损害引起的，内缩肌损害造成了一个附骨窦的损害的一个联动作用，会出现这种情况。附骨窦和内收肌之间存在着密切的力学关系。和膝外翻有关的这么一个因素，另外一个因素就是髂胫束的问题。髂胫束的问题，我们要考虑连接髂胫束的臀大肌及和连接髂胫束的阔筋膜张肌的问题，这两块肌肉的损害出现的髂胫束的异常张力会导致他下端附着部分的疼痛，这种疼痛不在膝关节外侧间隙，而在外侧髁或者外上髁，或者是在胫骨外髁这个位置出现疼痛、压痛的情况，甚至表现出膝关节外侧副韧带的疼痛，但实际上在解剖上，膝关节外侧副韧带是包绕在股二头肌的肌腱里边的。股二头肌包绕整个的膝关节外侧副韧带，所以他的问题如果涉及到股二头肌的应用增多，还要涉及内收肌的损害问题，它就不是在这个图里边体现出来的。髂胫束的损害问题，我们在看宣老的书里边可以看到，在臀一手术的手术术式上，我们可以看到是松开了髂胫束。松开了髂胫束的同时，把臀肌筋膜有臀大肌和臀中肌之间覆盖臀中肌，连接臀大肌的筋膜是切开的，这种切开状态对腰痛、对臀腿痛有一定的治疗作用，当然它限制的人群是比较特定的。而髂胫束在早期探索松解的时候，也是作为松解的一个部分去做，并且有一有一部分人是有效果的，所以我在临床上边也进行相应的探索，因为不是所有人都扎银质针。对于大腿外侧髂胫束压痛明显，或者皮肤的这种牵拉提捏疼痛明显的，可以做皮下的治疗，皮下，比方说有的人喜欢用拨针，或者是用圆利针，用圆针用这些针去做皮下的通透，或者是做针灸针的排次都是可以的，对膝关节外侧痛是有一定治疗作用的。