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麻黄连轺赤小豆汤 【组成用法】 麻黄5~20克、连翘10~15克、赤小豆30~50克、生梓白皮15~25克、杏仁10~20克、甘草10~15克、大枣5~12枚、生姜10克。水煎，分三次温服。如用雨后积水更优。生梓白皮多用生桑白皮或茵陈代之。 【方证】 身目黄或发疹身痒、发热、恶寒无汗、小便不利、舌红苔腻、脉浮者。 【现代应用】 1，急性黄疸型肝炎； 2，荨麻疹、皮肢瘙痒症； 3，小儿肾炎。 【经验参考】 《伤寒论》关于麻黄连轺赤小豆汤的条文为“伤寒，瘀热在里，身必黄”。该条文太简略，令人费解。从茵陈蒿的条文“此为瘀热在里，自必发黄”来看，“伤寒，瘀热在里，身必黄”应为解释性的病机陈述。具体方证除了发黄以外，还应有身无汗、小便不利等。另外，许多注家认为当有表证存在，为麻黄、杏仁、生姜的发汗找到了落脚点。但也有不同观点，如姜建国认为，因麻黄之故，注家及教科书均释为黄疸兼表证。这就是两种病的概念，其实原文中强调“瘀热在里”，就明示此属“里”证。里证何以用麻黄？目的就是提示湿热发黄的另外一种病机，即湿热偏表。提示湿热发黄的另一种治法，即开鬼门散湿热。本方本方与茵陈蒿汤证相对而列述，以提示湿热发黄的两种治法。茵陈蒿汤证属湿热偏里，里之湿热，表散无益，只可内泄。而内泄之路，只有两途，无非前后二阴，故用栀子利小便，大黄通肠腑，体现前后分消湿热的治法。而本方则以麻黄、连轺、生姜外散，以赤小豆、生梓白皮利下，体现上下分消湿热的治法。治黄为什么要前后、上下分消？缘凡黄疸多为湿邪为患，而湿邪具有重浊黏腻，缠绵难祛的致病特点，故必以分消之治，方可迅速祛除湿邪，湿邪一祛，则黄疸易退（《伤寒论释难》）。 关于本方，以下问题值得思考。其一，连轺、赤小豆、生梓白皮这三味冷门药，耐人寻味。这不是张仲景常用药，因此，所治疗的也一定不是普通病！连轺，《神农本草经》列为草部，不是今天的灌木植物连翘的果实。言治“寒热”“痈肿”“恶疮”“结热”等。赤小豆，《神农本草经》云“主下水”“排痈肿脓血”。《金匮要略》有赤小豆当归散，所主有“脓已成”。生梓白皮，《神农本草经》云“主热”“去三虫”。这三味药均为清热解毒排脓药，治疗的一定是感染性疾病。换言之，本方所治的黄疸为感染性黄疸。如果是为利湿而设，不如用滑石泽泻猪苓瞿麦等更好。而且，利湿选用这些冷门药也与张仲景用药思路不相符。其二，本方用“潦水”煎煮，此法特殊。“潦水”为雨水。《备急千金要方》有治伤寒，雪煎方，用雪水。古人对天上水与地上水还有很有区别的。事实上，二者所含的成分也有不同。到底用天上水是出于什么想法，不得而知。其三，服法特殊，云“煮取三升，分温三服，半日 服尽”。在半日内把三升服尽，说明病情很急。基于此，编者认为此黄疸或有可能是后世说的“急黄”。隋·巢元芳《诸病源候论》谓；因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在倾刻，故云急黄也。《千鑫翼方》谓：凡遇时行热病，多必内瘀著黄……结合本方证条文句首“伤寒”二字来看，也支持时行热病。虽然都是“瘀热在里”，但茵陈蒿汤条文冠以“阳明病”，其黄疸来路或有区别。其四，发汗治疗黄疸在古代并非稀奇。《外台秘要》在麻黄醇酒汤条下引《古今方》云：伤寒热出表发黄疸，宜汗之则愈。是书载许仁则疗急黄病，方用麻黄、干葛、石膏、生姜、茵陈。方后要求覆被微取汗以散之。其五，本方的意义之一是开创了麻黄与清热解毒药的配伍先河。陈实功《外科正宗》里有一张治疗疔疮的著名方剂，叫作“七星剑汤”。就是由野菊花、紫花地丁、苍耳头草、半枝莲、豨莶草、蚤休和麻黄组成。 由于胆红素的刺激，黄疸病人可以出现皮肤瘙痒，本方可以有效地解除瘙痒。如胡希恕治一尹姓男子，近两月右上腹疼痛，经中西药治疗，效果不显，自昨日起发热恶寒、身目发黄、身痒、口黏不思饮，小便黄少，苔白腻，脉浮弦。证属外邪里湿，郁而化热，治以解表化湿，与麻黄连翘赤小豆汤（方药省略）。服三剂，热退、痒已，但黄疸不退，且逐渐加重，后确认有胰头癌，不及两月病逝（《经方传真》）。对于非黄疸性皮肤瘙痒，本方也有效。如刘渡舟治李某，患湿疹。头身泛起，红如花瓣，苦瘙痒不得释手，皮破水渍，抓痕累累。伴恶寒。舌苔白略腻，脉浮，风寒客于营卫之间，郁而蕴湿，外发为疹。治当发汗祛风，兼以渗湿。处方：麻黄，连翘，杏仁，桑白皮，赤小豆，炙甘草，木通，大枣，苦参。药后温覆，汗出较多，二剂后，湿疹皆消（《经方临证指南》）。另外，由于胆红素刺激迷走神经，病人还会出现脉缓，不可误诊为寒证，宜注意。 【注论精选】 胡希恕：以麻黄汤去桂枝加姜枣发表，而且安胃，复以生梓白皮、连翘、赤小豆清热并亦驱湿，故治表实无汗、瘀热在里而发黄者。（《经方传真》） 王晋三：麻黄连翘赤小豆汤，表里分解法也……杏仁、赤小豆泄内里湿热，生姜、梓白皮泄肌表湿热，乃以甘草、大枣奠定太阴之气，麻黄使湿热从汗而出太阳，连翘根导湿热从小便而出太阳，潦水助药力从阴出阳。（《绛雪园古方选注》） 尤在泾：此亦热瘀而未实之证，瘀热在里者，汗不得出，而热瘀在里也，故与麻黄、杏仁、生姜之辛温，以发越其表；赤小豆、连翘、梓白皮之苦寒，以清热于里；大枣、甘草甘温悦脾，以为散湿驱邪之用；用潦水者，取其味薄，不助水气也。合而言之，茵陈蒿汤是下热之剂，栀子柏皮汤是清热之剂，麻黄连翘赤小豆汤是散热之剂。（《伤寒贯珠集》） |
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