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外伤后脑缺血与梗死（post-traumatic cerebral ischemia, PTCI）是指外伤性脑损伤继发的局部脑组织血液供应障碍，导致脑组织局灶性或广泛性灌注异常，从而产生不可逆性的缺血缺氧性改变所致的脑梗死。 PTCI是颅脑损伤患者继发性损伤中最常见的并发症，是影响预后的重要因素之一。 1► 影像检查方法 CT平扫可有效检出脑外伤原发改变，如急性期出血及脑损伤。 对于脑外伤后脑缺血或梗死病灶，MRI检查较CT检查更有优势。急性缺血性脑梗死的影像学特征较为明确，与脑卒中相同，外伤后脑缺血或梗死病灶区域可能包括梗死核心、缺血半暗带和周围的良性灌注不足区。 DWI结合ADC图对（超）急性期缺血或梗死灶最为敏感，是推荐应用的最佳成像方法。 CT灌注、MR灌注或PET成像在识别缺血半暗带和局部灌注异常的脑组织中具有重要应用价值，可为临床治疗方案的选择提供一定依据。 CTA、MRA或DSA成像能够对颅颈部血管的狭窄闭塞、损伤、动脉夹层或动脉瘤进行显示或诊断，在怀疑血管损伤时应行相应的血管检查。 2► CT表现 （1）CT平扫：可见TBI的原发病灶，包括高密度的创伤性蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿和/或硬膜外血肿、低密度的脑挫伤合并高密度出血灶、弥漫性轴索损伤、颅骨骨折等征象。继发性缺血常位于原发性损伤（血肿，挫裂伤等）的周边，或受压血管供血区部位，表现为低密度病灶，边界清楚或模糊，局部脑沟裂变浅消失（病例1和病例2）。超急性期病灶可能显示不清。 病例1 脑外伤后右侧颞枕叶缺血梗死灶CT表现 患者女性，67岁，基底动脉尖端动脉瘤破裂行栓塞治疗。   女，64岁，平扫CT显示双侧额叶、右侧颞叶多发挫裂伤、右侧额颞顶部硬膜下血肿、大脑镰下疝及海马钩回疝  急诊行去骨瓣减压术，术后24小时复查显示右侧颞枕叶低密度缺血梗死灶 病例2 左侧额颞部亚急性硬膜下血肿、右侧额颞岛叶及基底节区梗死CT表现  女，68岁，左侧额颞部亚急性硬膜下血肿（箭头所示为血肿与脑实质交界处）、大脑镰下疝  急诊行钻孔引流5天后复查，右额颞叶及右侧基底节区稍低密度，灰白质界限不清   24小时后再次复查，右侧额颞岛叶及基底节区大面积缺血梗死灶，右侧大脑中动脉致密征（空心箭头） （2）CT灌注成像：可发现缺血或梗死区的异常表现，灌注参数包括CBF、CBV、MTT和TTP。缺血性低灌注往往表现为CBF降低，MTT及TTP延长，CBV可表现为升高或减低，分别代表脑组织血流灌注的代偿期或失代偿期。陈旧性梗死灶或软化灶表现为局部灌注缺失。 （3）CTA检查：可发现受累区域血管的受压变形、狭窄或闭塞、远端分支稀疏。注意外伤后动脉损伤导致的动脉夹层病变、假性动脉瘤或动静脉瘘。 3► MR表现 （1）急性期缺血：表现为T1WI低信号，T2WI高信号，T2-FLAIR高信号；局部脑回轻度肿胀，脑沟裂变浅。慢性期缺血梗死表现为T1WI低信号，T2WI高信号，T2-FLAIR低信号伴周边稍高信号。 （2）DWI：是对超急性期脑缺血最敏感的序列，表现为受累区域脑组织弥散受限改变，表现为信号增高，ADC图像相应部位信号减低（病例3）。 病例3 右侧颞叶挫裂伤、右侧基底节区梗死CT及MRI表现   男，29岁，头外伤后3天，CT平扫显示右颞叶脑挫裂伤，右侧基底节区异常低密度病灶伴点状高密度   2天后复查MRI，右侧基底节区病灶在T2WI上呈高信号，DWI上呈高信号，SWI序列局部可见点状低信号，另可见右额叶可见散在点状低信号微出血 42天后复查CT显示右侧基底节区小软化灶 常见部位：最常见于大脑后动脉分布区；大脑中动脉、大脑前动脉和椎基底动脉分布区也相对常见；穿支动脉分布区、皮层及皮层下区及小脑动脉分布区相对较少见。 注意脑疝的发生：脑疝引起的机械性移位，压迫血管影响脑组织供血是PTCI最常见的机制之一。不同部位的脑疝可能影响不同血管，从而引起不同供血区梗死。小脑幕切迹下疝可引起大脑后动脉闭塞；大脑镰下疝可引起大脑前动脉闭塞；中心区的脑疝可引起基底动脉穿支动脉闭塞，其中大脑后动脉供血区梗死最为常见。 儿童外伤后脑梗：少见，重症患者可见动脉闭塞引起的大面积梗死。头部外伤较轻的婴儿或儿童患者PTCI可表现为基底节区腔隙性梗死。CT及MR图像上，在基底节区可见腔隙性病灶，CT上呈低密度，T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，一般无占位效应或脑疝。此类患者临床症状体征较轻，预后佳，神经功能恢复良好。 继发性损伤：可以在原发创伤后而影像表现为阴性的情况下发生。PTCI改变往往为亚急性起病，可出现于外伤后几小时至几周内。所以，对于外伤患者，如果有与影像表现不符的临床症状加重，应提示进行影像学检查或复查，必要时应进一步行血管检查排除潜在的血管损伤。 4► 诊断与鉴别诊断 诊断要点：明确的外伤史，外伤后于原发性损伤周围或远隔部位出现DWI上弥散受限区域。 鉴别诊断包括： 非外伤性脑缺血与脑梗死：PTCI影像表现与其相似，主要鉴别要点为患者有外伤史，缺血或梗死由颅脑损伤所致。 动脉粥样硬化性血管闭塞：明确的外伤史为主要鉴别点，由动脉夹层病变导致的血管闭塞引起的PTCI，血管检查可见夹层病变的典型征象。 外伤后脑水肿：PTCI急性期DWI上可见弥散受限改变，同时累及脑皮层和白质区域，符合血管供血区分布。脑水肿累及白质更为多见，无弥散受限改变，不符合血管供血区分布。 《颅脑影像诊断学》（第3版） 主 编 于春水 马林 张伟国 |
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