【原】阿托伐他汀20mg后，血脂还不达标，怎么办？1月2针降脂“疫苗”能用吗？

摄影：陈占彪

前几天门诊，刚退休不久的老李过来医院复诊。

62岁的老李有冠心病、糖尿病、高血压，治疗后病情稳定，就在我敲着键盘打病历时，他突然问我：听说他汀副作用很多，身边几个朋友都建议不要吃，可以打降脂疫苗吗？

我一愣，降脂疫苗？喜欢上网的老李果然与时俱进，连这种比较新的药物都知道。

我们通常称这类降胆固醇药物叫PCSK-9抑制剂，PCSK-9全名叫做“前蛋白转化酶枯草溶菌素9蛋白”，，实在是太拗口了。

心路星尘：

反正大家只要知道PCSK-9会破坏低密度脂蛋白受体，影响低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的分解代谢，导致血液里的胆固醇升高。

而PCSK-9抑制剂专门克制“PCSK-9”这东西，可以降低胆固醇。

本文为“心路星尘”原创

摄影：陈占彪

那么这类药是疫苗吗？

其实不是，疫苗是通过刺激身体产生“抗体”，来抵抗外来细菌、病毒的侵略，例如乙肝疫苗。

而这类药物虽然有“抗体”两个字，但它“抗”的是身体里影响胆固醇代谢的酶，有强大的降胆固醇作用，研究发现它能使LDL-C降低50%~70%。

目前，已经有两种应用于临床了：阿利西尤单抗和依诺尤单抗，并且通过国家医保谈判，从2022年1月起就进入了医保目录系统。

随着社会的不断发展，人们的生活习惯也在不断变化，各种食物琳琅满目，而“高血压、高血糖，高血脂”的患者也逐年增加。

据统计，我国有3.3亿心脑血管疾病患者，而目前患病率仍在不断上升，《中国居民营养和慢性病状况报告（2020年）》指出：我国18岁及以上居民，高胆固醇血症的患病率高达8.2%。

现在大家都知道，没有胆固醇就没有动脉粥样硬化，临床上的急性心梗、脑梗死等都和血脂异常密切相关。

所以，预防动脉硬化性心血管疾病，很重要的一点就是要控制血脂，尤其是低密度脂蛋白胆固醇LDL-C，这也是急性冠脉综合症（ACS）二级预防的核心。

摄影：陈占彪

那么控制到多少才合适呢？

这里我们需要区分高危患者和低危患者，心血管疾病风险越高，血脂就要降得越低。

临床上我们通常根据危险因素进行分层，然后划定目标值。

1、极高危病人：LDL-C<1.8mmol/L。

2、高危病人：LDL-C<2.6mmol/L。

3、中危和低危患者：LDL-C<3.4mmol/L。

老李有冠心病、高血压、高血脂和糖尿病，对照表格就知道，这是极高危的患者。

但他对吃药还是经常有疑虑，特别是对于他汀很抵触，就如他所说的，朋友都认为他汀副作用很大，经常有人出于好心劝他不要吃。

其实，这是典型的好心办坏事，然而三人成虎，有不少患者因此听信谣言而停药，结果病情恶化。

最近一段时间，我已连续碰到两位病人由于担心药物的副作用，早早就停用了阿司匹林和阿托伐他汀，结果导致心绞痛发作，其中一位住院植入心脏支架，追悔莫及。

心路星尘：

目前，他汀是临床上最常用的降脂药物及稳定斑块的药物，患有冠心病、心肌梗死、支架术后、脑梗死等等高危患者，长期服药能大大减少心血管疾病意外的风险。

据研究，LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件发生的相对风险可以降低20%，全因死亡率则可以降低10%。

对于高危病人，我们建议把低密度脂蛋白降低到1.8mmol/L以下或者至少降低50%，甚至降到1.4mmol/L以下。

摄影：陈占彪

当然，任何药物都有其相应的副作用，他汀也不例外，例如肌肉酸痛、肝功能异常、血糖异常等等。

但是在合理范围使用，副作用发生的几率并不高，严重副作用也不常见。

而对于部分血脂不能达标的患者来说，如果使用大剂量他汀，副作用可能会增加，但即便把他汀的剂量翻倍，LDL-C也仅能再降6%。

因此，临床上对于他汀不耐受或者服他汀后LDL-C水平不达标的患者，应该考虑与其它降脂药联合应用。

那么，其他常用的降脂药有哪几种呢？

1、胆固醇吸收抑制剂。

这也是临床上很常用的降血脂药物，例如：依折麦布、海博麦布。

胆固醇吸收抑制剂能够减少小肠中胆固醇向肝脏的转运，这类药物的安全性和耐受性良好，不良反应轻微，主要表现为头痛和消化道症状，而且多为一过性。

临床上常常作为饮食控制以外的辅助治疗，可以单独使用，也可以和他汀合用。

遇到吃他汀后血脂仍不达标时，二者合用能产生1+1>2的效果，可使LDL-C在他汀治疗的基础上再下降18%左右，而且不增加他汀的不良反应。

如果血脂不达标的话，这是很好的一个组合。

摄影：陈占彪

2、贝特类药物。

主要是降低血清甘油三酯水平和升高HDL-C水平。

常用的药物有非诺贝特、苯扎贝特等等。

3、高纯度鱼油制剂。

鱼油的主要成分是ω-3脂肪酸，主要用于治疗高甘油三酯血症，有研究显示大剂量高纯度鱼油（4g/天）能降低患者不良心血管事件的发生。

但目前保健品市场多为小剂量低纯度鱼油，达不到治疗效果，也绝不能替代他汀。

4、PCSK-9抑制剂。

这就是文章前面老李所说的药物，原本自费很贵，估计很多人都用不起，好在今年大幅度降价了。

比如阿利西尤单抗，原本每支要900多元，经过医保谈判后降到306元。

它是一次性预填充式注射笔，可以在家自己注射，在大腿、腹部或者上臂进行皮下注射，每2周打一次就行。

目前研究显示，PCSK-9副作用较少，降脂效果好，那什么时候用合适呢？

2017年欧洲心脏病学会推荐PCSK-9抑制剂用于下列情况：

1、经大剂量强效他汀治疗后，LD L-C仍不能达标的极高危心血管患者。

2、家族性高胆固醇血症患者。

3、不能耐受他汀类药物的极高危心血管患者。

也就是说，目前首选的还是他汀类的药物或者加上胆固醇吸收抑制剂，PCSK-9抑制剂可以作为有益的补充，临床效果也相当不错，能降低心血管事件的风险。

当然，我们常说的健康六步曲依然重要：低盐低脂多运动，戒烟限酒心态平，良好的生活方式在血脂的控制中仍然是不可或缺的。

参考文献：

1、血脂异常基层诊疗指南(2019年)

2、超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识2020

心路星尘：今日头条签约作者，青云计划月度优质账号，心内科副主任，中国医师协会健康传播委员会成员，福建卫生报健康大使。

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