浅谈伤口的中医诊疗

z55j03b55 2023-03-03 发布于江西

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创伤后感染是临床治疗过程中常见的问题，创伤后伤口感染的发生不仅使疗程延长，增加医疗费用，也增加了患者的痛苦，严重时甚至会引发严重的肢体功能障碍、截肢、休克等。对于伤口感染的治疗除了换药、引流等常规处理外，离不开抗菌药物的使用。近年来，临床上发现处理伤口感染时，在换药和抗感染治疗的基础上，配合中医治疗能取得较好的疗效。

我国传统医学在创面愈合上有着详细的理论研究和丰富的临床经验，特别是中医药外治方法独具特色。皮肤创伤属于中医学的“溃疡、肿疡、疮疡”范畴，认为疮疡发病机制是疮疡日久则气滞血瘀，瘀血凝滞经络，气血运行障碍，新血不生，创面缺乏营养，肉芽组织则无以生成。因此，中医常以活血祛瘀药物活血祛瘀、止血、止痛、生肌治疗慢性难愈性创面，并常收到较好疗效。

在《周礼·天官》中就有记载：“疡医掌肿疡、溃疡、折疡之祝药刮杀之齐”，又言：“凡疗疡以五毒攻之”。可见当时的医生就已经采用药物清创的方法对疮疡即创面进行治疗了。

一

创伤的中医辨证论治

中药在创面愈合方面具有明显的优势，但用药不是千篇一律，而是通过对患者及创面的整体分析，提出了清热解毒，化腐生肌；活血化瘀，消肿生肌；清热燥湿、收敛生肌；益气活血，祛瘀生肌等不同治疗方法。

1、清热解毒，化腐生肌

热毒症多见于烧伤创面及感染创面，中医认为感染性创面往往存在着热、毒、瘀、腐的病理特点。表现为创面流脓、渗液、皮肉坏死、味臭难闻、红肿热痛等，治疗上主要以清热解毒，化腐生肌为主。药物选用主要以黄连、黄柏、黄芩及金银花为主。

清热解毒中药局部外用有杀菌、抗炎作用，内服又能清除血液中有害物质，配以活血化瘀药物清热活血，有利于清除全身和局部的感染，又可通络化瘀，修复血管内膜，改善血流状态，使供血增加，促进创面愈合。

2、活血化瘀，消肿生肌

慢性疮疡病变日久，瘀血不祛，血运不畅，又夹腐肉、毒不尽，阻碍了新肉生长，对于此型创面主要以活血化瘀，消肿生肌为主，药物选用主要以当归、白芷、血竭为主。

黄竹瑛认为复方中药煎剂 (由大黄、白芷、川芎等药物组成)能有效保持创面湿润，改善局部的血液循环，促进肉芽组织生长，促进溃疡愈合，从而提高糖尿病足治疗的效果。

陈平等通过动物实验认为生肌玉红膏 (由当归、紫草、血竭、白蜡、白芷、甘草、轻粉等药物组成)能在创面愈合的炎症和肉芽组织形成期促进bFGF和ttyp的生成，而在重组期减少其生成。这样既能加速创面愈合，又能减少疤痕产生。

3、益气活血，祛瘀生肌

慢性难愈性创面因其伴有原发性病变而致气血不足，如糖尿病、下肢静脉栓塞，或因病程长耗伤气血，均可导致气血不足，创面失养，久病必虚而导致血液循环瘀滞，气虚血瘀，引起溃疡久不愈合，中医临床治疗此种疾病应益气活血，气行则血行，且气能生血，因此可加快创面的愈合。治疗上以益气活血，祛瘀生肌为主，药物选用以黄芪、党参、当归、丹参为主。

徐杰男、阙华发等在长期临床研究的基础上，认为慢性皮肤溃疡的病机特点是本虚标实，虚实夹杂，正虚血瘀为其本，湿热毒蕴为其标，故治疗上提出“补虚生肌”、“祛瘀生肌”理论，确立了“益气化瘀”治疗大法。其通过运用益气活血生肌的中药 (由生黄芪、丹参、乳香、没药、当归、红花、黄精、桂枝、制大黄等中药组成)熏洗治疗慢性下肢溃疡，同时配合中药内服及掺药外敷，总有效率为97.73%。

4、清热燥湿、收敛生肌

《灵枢·痈疽篇》曰：“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓”。《外科全生集》谓：“脓之来，必由气血，气血之化，必有湿也”。可见创面脓液与湿热有一定的关系。湿热蕴结是其主要病机，治疗上主要以清热燥湿，收敛生肌为主，药物选用主要以苍术、苦参为主。

苏毅鹏等运用东方烧伤膏(由苍术、黄柏、防风、木瓜、延胡索、白及、煅石膏、煅炉甘石及麻油等中药组成，具有清热祛湿、活血止痛、祛腐生肌的作用)治疗难愈性创面，其愈合时间明显短于常规换药组，具有较好的治疗效果。

柯敏辉运用中药(由马齿苋、苦参、金银花、鱼腥草、大黄等中药组成)熏洗加微波照射的方法，促进湿热下注型混合痔术后创面愈合，治愈率为66.7%。

二

慢性伤口的延续性中医护理

外科护理门诊中，有伤口患者的比例较高，且伤口种类多样，慢性伤口愈合时间长不仅增加患者及其家属的经济负担和心理负担，也给患者的生活学习带来很大影响。有团队采用延续性中医护理，对外科门诊慢性伤口进行护理干预，取得了不错的效果。具体步骤如下：

1、成立延续护理小组

建立外科慢性伤口延续护理小组，包括1名慢性伤口造口专科护士，负责延续护理方案制定和监督，1名主治医师，负责诊断治疗，2名护理师，负责资料的收集和随访。

延续护理小组成立后，需进行相关培训，要求掌握慢性伤口护理的基本知识及中医护理措施，能针对伤口的不同情况选择合适的消毒液、换药敷料，运用中药祛腐生肌，防治创周皮肤瘙痒，预防便秘等等。

2、建立疾病管理档案

对所有入选患者建立疾病管理档案，包括患者姓名、年龄、临床症状、病程、严重程度、经济收入等情况，根据患者的实际情况制定延续护理的方案；患者入院时建立患者和护士的医患关系；在患者住院和随访时，针对患者所处阶段的不同，给予阶段性护理，护理内容主要有患者伤口的评估、清创、换药方法、换药频率以及伤口愈合的不同阶段伤口敷料的选择和效果观察，并做好护理记录。

3、实施延续性中医护理干预内容

①对于伤口创面腐肉未脱且创面位于肢体的患者，告知患者卧床时适当抬高患肢15°～30°，以促进肢体血液回流。创面腐肉较多难以清创，指导外敷去腐生肌药膏，可起到生肌、解毒、祛腐、止痛等功效；渗出较多，予清热解毒、利湿收敛的中药煎液湿敷患处，如黄连、马齿苋、土槿皮等，保持疮周皮肤清洁干燥，敷料渗出较多者及时更换。

②针对伤口创面新肌不生的患者，给予主要成分为黄芩、黄连等清热解毒的药物，起到清热解毒、止血生肌的作用；对于新生肉芽及上皮生长缓慢，予补虚活血通络生肌中药煎剂湿敷，如黄芪水煎液；新肌不生或难生，予艾灸疮面，每日1次。如疮面无渗出，肉芽组织生长良好，适当延长换药间隔时间，换药需动作轻柔，避免用力擦拭疮面，防止损伤新生组织。

③对于伤口皮肤周围痒痛的患者，对患者做好宣教，保持伤口周围皮肤整洁、干燥，避免摩擦；指导患者戒烟、酒，穿着合适的鞋袜和棉质衣服，注意保暖，避免穿着化纤毛织品；忌用热水洗局部皮肤，避免抓、擦拭皮肤；局部瘙痒者，予清凉解毒、消炎止痒的药物外涂，或用山茶油外涂增加皮肤湿润，减少瘙痒；进行穴位按摩，根据病情需要，选择中腕、足三里、内关、合谷、曲池等穴。

④饮食指导：根据患者的症状进行辨证施膳，湿热毒蕴的患者宜食甘寒、甘平的食物如绿豆、芹菜、土豆、马齿苋等；湿热瘀阻证予新鲜马齿苋、绿豆煎汤服用，以助清热利湿；气虚血瘀证宜进食高营养、高蛋白、高维生素的食材，如瘦肉、山楂、大枣、莲子、新鲜蔬菜水果等，以增强机体抵抗力。

⑤情志护理：指导患者采用中医情志移情法、相胜法和放松法进行情志调节，通过与患者聊天，鼓励患者种花、做家务等转移情志；按“思胜恐、喜胜优”帮助患者正确认识疾病，鼓励患者听音乐、看喜剧片而转移注意力。

4、延续护理干预时间

利用伤口世界平台对患者进行全生命周期管理（伤口世界小程序已于2023年2月14日情人节当天上线），对患者采用电话、图文和视频等方式进行随访，将延续护理小组成员的伤口世界二维码给予患者保存、添加。门诊治疗3d后线上咨询患者伤口情况，了解患者是否掌握换药及伤口评估的方法；15d、30d、45d均网络随访，直至60d患者门诊复诊，评估伤口是否愈合。

在这60 d中，当患者或其家属发现伤口出现异常情况不能进行判断时，可随时通过伤口世界的伤口关怀小程序发文字、照片和视频进行咨询，护理小组根据患者所发照片和视频评估伤口情况，有异常时通知患者来院复诊，同时了解患者的病情情况、饮食、中医操作等情况，对实施状况不好的患者，了解原因后给予咨询和指导，同时定期开展健康讲座，对患者关注的问题进行讲解。

随着中医专科护理的发展，经过培训的中医专业护理人员的加入弥补了传统伤口治疗的不足，同时中医专业护理人员成立伤口门诊，对于患者出院后的伤口进行门诊延续性护理，保证了患者的整体和全程护理，促进了伤口的尽快愈合。

三

常见的中医去腐生肌药膏

去腐生肌类药膏在临床应用上比较广泛，主要用于疮疡痈疽等皮肤组织损伤，对伤口有促进腐肉溶脱、新生肉芽生长、加速伤口愈合的作用，特别是褥疮、老烂腿、糖尿病足等慢性溃疡伤口，既要考虑去除腐肉，还要促进新生，只有这样伤口才能更快收敛愈合。

祛腐生肌的药通常有消炎生肌膏、京万红软膏、生肌散等，药物应在医生指导下使用，避免自行用药，以免对身体造成不良影响，如皮肤瘙痒等。

1、消炎生肌膏

消炎生肌膏中的成分为当归、白芷、紫草、甘草、轻粉、血竭，其成分能够促进肉芽组织生长，促进皮肤创口愈合，同时能够缩短创伤面的愈合时间，能够修复肌肤，是祛腐生肌的常见药物。

2、生肌散

主要成分有象皮(滑石汤)、儿茶、赤石脂、龙骨(煅)、血竭、乳香(醋炙)、没药(醋炙)等，其主要功效是化脓生肌，通常用于缓解疮疡、伤口溃烂和化脓等症状，也是祛腐生肌的药物。

患者使用药物期间应注意饮食清淡，保持规律作息时间，如出现皮肤瘙痒等不适症状，应立即就医，以免加重病情。

3、京万红软膏

其主要由地榆、地黄、当归、桃仁、黄连、木鳖子、罂粟壳、血余、棕榈、半边莲、土鳖虫、白蔹、黄柏、紫草、金银花等成分组成，具有活血解毒、缓解伤口肿胀和疼痛、加快腐肉脱落、促进新肉生长的功效。通常用于轻度水肿、火烫伤、创面溃烂、溃疡等情况，所以具有祛腐生肌的功效。

中医运用活血化瘀等药物从整体出发，同时结合辨病、辨证，内外合治、标本兼顾，配合生肌、温阳、祛腐、解毒等中药，在临床上取得了良好的效果。通过动物及体外细胞培养的实验研究表明，活血化瘀中药及有效成分可通过改善微循环障碍、抑制组织异常增生、抑制炎症、调节多种生长因子水平、促进调节胶原蛋白表达等作用而达到促进创面愈合的目的。

中医药促进慢性创面愈合虽研究药物繁多，但多是在现有研究基础上验证其可能相关的某种机制，且中药复方成分复杂，有效成分不明确。今后的研究应根据创面不同类型及创面愈合的不同阶段，结合中医理论和辨证论治，探索具有明确作用靶点及确切作用机制的中药制剂，并能真正在临床推广运用。