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【摘要】：该病病位在胃,与肝、脾两脏密切相关。治疗结束后进行长期 一、概念及主要发病机制 1.定义 CAG是慢性胃炎的一种类型,系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少,伴或不伴纤维替代、肠腺化生和(或)假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病。该病可归属中医“胃痞”“虚痞”“痞满”“胃痛”“嘈杂”等病范畴。 2.发病机制 CAG的发生是多种因素综合作用的结果。有证据支持幽门螺杆菌(H.pylori,Hp)感染为CAG的发病原因。 3.病因病机 胃以和降为顺,因滞而病。该病主要与情志失和、饮食不调、外邪犯胃(包括Hp感染)、药物所伤以及先天禀赋不足等多种因素有关。上述病因损脾伤胃,而致气机升降失调,从而产生气滞、食停、湿(痰)阻、寒凝、火郁、血瘀等各种病理产物,进一步妨碍脾胃气机之升降;另一方面由于脾胃运纳功能受损,气血生化乏源而致胃络失养。该病病位在胃,与肝、脾两脏密切相关。CAG病程较长,临床常表现为本虚标实、虚实夹杂之证,本虚主要是脾气虚和胃阴虚,标实主要是气滞、湿热和血瘀。脾虚、气滞、血瘀是其基本病机,其中,血瘀是最重要的病理因素,是疾病发生发展甚至恶变的关键病理环节。 二、诊 断 CAG的确诊有赖于胃镜与病理检查,尤以后者的价值更大。 1.临床表现 CAG临床表现形式多样,部分患者可无明显症状。 2.胃镜及病理组织学诊断 (1)CAU胃镜诊断依据:胃镜下萎缩性胃炎有2种类型,即单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生。 (2)病理活检:取材用于研究时,建议根据新悉尼分类系统要求取5块标本:见图9-2,1,2=胃窦(距幽门2～3cm的大弯和小弯),3=胃角(中间),4,5=胃体(取自距贲门8cm的大弯和小弯(约距胃角近侧4 cm)),对可能或肯定存在的病灶要另取。标本要足够大,并深达黏膜肌层。用于临床时,建议取2～3块:胃窦小弯1块、胃窦大弯1块和胃体小弯1块。不同部位的标本须分瓶装。 图9-2 5块标本取材部位示意图 (3)萎缩的病理诊断:参考2006年慢性胃炎上海共识,病理诊断标准定为只要慢性胃炎病理活检显示有固有腺体萎缩,即可诊断为萎缩性胃炎,而不管活检标本的萎缩块数和程度。 (4)病理组织学病变分级:对5种形态学变量(Hp感染、萎缩、肠化、慢性炎症、活动性)分成无、轻度、中度和重度4级。诊断标准采用我国制定标准与悉尼系统的直观模拟评分法(Visual Analogue Scale)并用。如有ATP要注明,可分为轻度和重度2级,但考虑临床可操作性,建议仍采用轻度、中度和重度3级分法。 3.中医病名 CAG临床以胃脘疼痛、饱胀、痞闷、嗳气、纳呆等为主要表现,属中医“痞满”“胃痞”“虚痞”“胃痛”“嘈杂”等范畴。 4.证候分类标准 (1)肝胃气滞证。主症:①胃脘胀满或胀痛;②胁肋胀痛。次症:①症状因情绪因素诱发或加重;②嗳气频作;③胸闷不舒;④舌苔薄白;⑤脉弦。 (2)肝胃郁热证。主症:①胃脘饥嘈不适或灼痛;②脉弦或弦数。次证:①心烦易怒;②嘈杂反酸;③口干口苦;④大便干燥;⑤舌质红苔黄。 (3)脾胃虚弱证(脾胃虚寒证)。主症:①胃脘胀满或隐痛;②胃部喜按或喜暖。次症:①食少纳呆;②大便稀溏;③倦怠乏力;④气短懒言;⑤食后脘闷;⑥舌质淡,脉细弱。 (4)脾胃湿热证。主症:①胃脘痞胀或疼痛;②舌质红,苔黄厚或腻。次症:①口苦口臭;②恶心或呕吐;③胃脘灼热;④大便黏滞或稀溏;⑤脉滑数。 (5)胃阴不足证。主症:①胃脘痞闷不适或灼痛;②舌红少津,苔少。次症:①饥不欲食或嘈杂;②口干;③大便干燥;④形瘦食少;⑤脉细。 (6)胃络瘀血证。主症:①胃脘痞满或痛有定处;②舌质暗红或有瘀点、瘀斑。次症:①胃痛拒按;②黑粪;③面色暗滞;④脉弦涩。 证候确定:主症必备,加次症2项以上即可诊断。此外,上述证候可单独出现,也可相兼出现,也可出现动态变化,需认真甄别。 三、治 疗 1.辨证治疗 (1)肝胃气滞证。治法:疏肝解郁,理气和胃。主方:柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减。 (2)肝胃郁热证。治法:疏肝和胃,解郁清热。主方:化肝煎(《景岳全书》)合左金丸(《丹溪心法》)加减。 (3)脾胃湿热证。治法:清热化湿,宽中醒脾。主方:黄连温胆汤(《六因条辨》)加减。 (4)脾胃虚弱证(含脾胃虚寒证)。治法:健脾益气,运中和胃。主方:六君子汤(《太平惠民和剂局方》)加减。 (5)胃阴不足证。治法:养阴生津,益胃和中。主方:沙参麦冬汤(《温病条辨》)加减。 (6)胃络瘀阻证。治法:活血通络,理气化瘀。主方:丹参饮(《时方歌括》)合失笑散(《太平惠民和剂局方》)加减。 2.随症加减 呃逆嗳气者,加柿蒂、沉香;嘈杂、烧心、反酸者,加乌贼骨、浙贝母、瓦楞子;便秘者,加瓜蒌仁、火麻仁、枳实;伤食者,加神曲、炒莱菔子;胃脘冷痛,喜温喜按,得食痛减者加桂枝、白芍;痞满明显者,加苏梗、香橼皮;脾虚便溏者,加炒白术、炮姜炭;热迫血行,吐血、便血者,加白及粉、三七粉、大黄粉;口黏,舌苔白腻者,加苍术、厚朴、白蔻仁;伴有胃癌前病变者,选加白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、三七粉、薏苡仁等。 3.中成药治疗 (1)摩罗丹:适用于本虚标实证。 (2)养胃舒胶囊:适于气阴两虚证。 (3)气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒:适用于气滞证。 (4)保和丸:适用于湿滞食积证。 (5)香砂六君丸:适用于脾胃虚弱证。 (6)香砂养胃丸、附子理中丸:适用于脾胃虚寒证。 (7)阴虚胃痛冲剂:适用于胃阴不足证。 4.其他疗法 (1)针灸治疗:针灸治疗有助于改善CAG的临床症状,可减轻胃脘痛、胀满、嗳气、反酸、纳呆等症状。基本取穴:足三里、中脘、胃俞、脾俞、内关。辨证配穴:肝胃不和加肝俞、太冲、期门;中焦郁热加天枢、丰隆;脾胃虚弱加脾俞、梁丘、气海;胃阴不足加三阴交;脾胃虚寒可用灸法,选取上脘、中脘、下脘、足三里;气滞血瘀证加太冲、曲池、合谷;气虚血瘀证加血海、膈俞等;兼有恶心、呕吐、嗳气者加上脘、膈俞。 (2)饮食治疗:根据患者体质情况和证型特点提出饮食宜忌,并应用食疗方等进行调养。 (3)精神心理治疗:紧张、焦虑等不良情绪会诱发或加重CAG症状。在药物治疗的同时,应重视心理调适,按各证型特点,进行有针对性的心理疏导。 四、诊治流程 CAG的诊治流程见图9-3。  图9-3 CAG诊治流程图 五、疗效评定 1.病理组织学评价 病理组织学指标是评价CAG疗效的主要指标。主要变量包括萎缩、IM、ATP,次要变量包括慢性炎症、活动性和Hp。参考我国标准与悉尼系统的直观模拟评分法对各变量予以分级赋分,给主要变量赋予较高分值和权重。当同一部位的多块标本或多块病理切片病变程度不一时,按病变较重的赋予分值。 2.胃镜评价 由于现有胃镜分类存在人为主观因素或过于繁琐等缺点,难以根据胃镜所见作CAG严重程度的分级,合理而实用的分级有待进一步研究。 3.症状评价 合理划分主要症状和其次要症状,CAG的主要症状包括胃脘疼痛、饱胀、痞闷、嗳气、纳差等,次要症状包括疲乏、睡眠差、嘈杂、反酸等。应用积分法进行症状疗效评估,要求主要症状从频率和程度两方面进行综合评价,主要症状赋予较高分值和权重,比较治疗前后各症状积分变化或症状总积分变化。 4.生存质量量表测评 在改善疾病症状的同时全面提高生存质量是中医药治疗的特色和优势。建议采用汉化版SF-36健康调查量表等普适性量表进行生存质量测评,采用HAD等量表进行焦虑抑郁状态测评。 5.终点指标评价 疗程应该在3个月以上,有利于疗效的准确评估。治疗结束后进行长期随访,观察胃癌发生率等终点PRO及疾病复发情况。 6.ATP的组织学半定量评价 ATP是CAG的重要的组织学变化,建议对ATP病理组织变化进行半定量评价,包括腺体结构,细胞形态、大小、极性,细胞核大小、性状、核仁、核/浆比、染色质等方面。 7.其他 其他评价指标有基础胃酸测定、胃蛋白酶原测定、血清促胃液素测定、血清促胃液素细胞抗体(GCA)或壁细胞抗体(PCA)评价等。 六、转归与随访 CAG是重要的胃癌前疾病,每年的癌变率为0.5%～1%。定期随访监测可以明显提高早期胃癌的检出率,改善胃癌患者生存率。不伴IM和ATP的CAG可1～2年行胃镜和病理随访1次,有中、重度萎缩或伴有IM的CAG患者应每年随访1次,伴轻度ATP并排除取于癌旁或局部病灶者,根据胃镜及临床情况应缩短至6个月随访1次,重度ATP需立即复查胃镜和病理,必要时可行手术治疗或胃镜下局部治疗。 (刘向津) |
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