  非学无以广才，非志无以成学。随着医疗行业不断进步，术式与器械的不断更新为患者带来了更多的福音，同时临床医生技能也历经了更多挑战与提升。为此，碧迪医疗联合血管资讯，特创【问术ASK病例专栏】，问术取道，邂逅时代的强音；技艺交融，共享艺术之真知。ASK，即Approach、Skill、Knowledge。本专栏汇聚血管外科多领域经典疑难病例，展现医生风采，打造一个血管外科领域医生交流共享病例的平台，为医疗事业的发展及进步贡献绵薄之力。 今天小编就为大家分享由哈尔滨医科大学附属第二医院姜维良教授团队带来的Venovo静脉支架在髂静脉压迫综合征合并急性深静脉血栓的治疗体会。欢迎大家阅读分享、交流探讨！  病例详情  病情介绍 年龄：75岁 性别：女 主诉：左下肢疼痛肿胀1日 查体：双下肢等长，左下肢大腿、小腿均匀性增粗、肿胀，皮肤张力增大，皮肤呈淡紫色，Homans征阳性。 既往史：慢性胃炎病史，低钾血症，否认高血压/糖尿病/脑梗等病史。 危险因素：本次下肢肿胀未发现诱因和明确危险因素。 诊断：左下肢髂/股静脉血栓形成，左小腿肌肉间静脉丛血栓形成。 术前评估 术前患者行彩超检查发现： 1、左股总、股浅静脉、腘静脉增宽伴新鲜血栓形成，血栓尾端可见轻微摆动，左小腿肌肉间静脉增宽伴血栓形成。 2、左侧髂总静脉及髂外静脉血栓形成（完全型），右侧髂总及髂外静脉未见血栓形成。 3、下腔静脉未见血栓形成。 4、化验检查：WBC：7.9，中性粒细胞百分比：82.8%，HGB：127g/L，PLT：171；PO2:87，CEAR：103，GLU：6.52，K+：2.90，Ca+：2.07，Na+：142.D-dimer：8652（0-234）。肿瘤系列因子检查（-）。 病例特点 1、患者女性，75岁，既往无血栓性疾病病史，无出血性疾病病史，入院前10小时在休息时出现左下肢肿胀伴疼痛，但询问发病过程无明确诱因。发病后无呼吸困难/胸痛等症状。 2、查体呈现典型急性下肢中央型深静脉血栓表现，左侧大腿/小腿均匀性肿胀，周径明显大于对侧肢体相同部位，皮肤呈现淡紫色，张力大，沿着静脉走形压痛明显，小腿肌肉压痛阳性。术前彩超证实髂股腘静脉血栓形成，小腿肌肉间静脉丛血栓形成。 3、患者虽然年纪较大，但在发病前身体情况较好，日常活动无明显受限，可进行轻中等程度的劳动，患者家住4楼，可独立拎重物上楼。 4、既往无肿瘤/血栓和出血性疾病病史，自诉曾诊断慢性胃炎，于2年前做过胃镜检查，未发现溃疡/肿瘤等病变。既往在体检中曾发现低血钾，但无明显不适，血钾最低时达到过2.3mmol/L，无高血压病史，未查到低钾原因，未常规补钾治疗。本次入院时查血钾2.9mmol/L，补钾治疗后于术前升高至3.5mmol/L。 5、综合以上情况，老年患者诊断急性左下肢深静脉血栓形成，中央型，低出血风险，符合下肢静脉造影PMT血栓清除，备球囊扩张/支架植入适应症。 治疗策略 1、患者首先采用俯卧位，局麻下彩超引导下穿刺患肢腘静脉建立通路。 2、改仰卧位，健侧股静脉穿刺，下腔静脉造影，放置下腔静脉滤器。 3、经腘静脉通路造影，确定血栓范围，部位，侧支循环建立情况等。导丝通过病变建立导丝通路。 4、AngioJet喷药模式血栓内喷注尿激酶，静置等待20分钟后抽吸血栓。 5、根据影响情况决定抽吸时间和次数，尽量清除新鲜血栓，根据残留血栓量决定是否行置管溶栓治疗。 6、造影确定髂静脉是否存在压迫，如是行PTA+Stent。 7、造影检查血流情况，穿刺点止血。 手术过程 术前造影     支架植入 透视下定位后植入Venovo静脉支架 12mm*100mm 1枚   支架植入后造影  术后用药方案 患者术后2日出院，住院期间低分子肝素0.4ml日2次皮下注射，出院后口服利伐沙班 15mg/片，每日2次，共3周，3周后利伐沙班20mg 每日1次3个月门诊复查。 术后小结 本例患者为老年女性，急性起病，左下肢深静脉血栓形成（中心型）。术中造影证实髂总/髂外/股静脉血栓形成，血栓清除后发现近端髂静脉压迫，经PTA联合支架植入后即刻血流改善良好，患者症状迅速缓解。 延展讨论 本例是典型但髂静脉压迫综合征合并急性深静脉血栓形成的病例，治疗顺利效果良好。治疗成功的关键包括：1）诊断明确，适应症选择得当。2）选用方法适当且有效。AngioJet清除急性血栓效率较高，本例在术中即刻血栓清除较为彻底为后续治疗创造条件。3）球囊扩张过程中应注意观察卡压位置，球囊扩张循序渐进且达到预期口径。4）Venovo静脉支架定位准确，稳定性良好，支撑力较好。 专家点评 请输入 急性深静脉血栓是临床上常见的疾病，目前指南推荐对于急性的中心型深静脉血栓，建议积极的血栓清除。术中有一部分病人会发现有髂静脉压迫，需要进行积极的球囊扩张和支架植入，有利于维持血管通畅改善临床症状。Venovo静脉支架在静脉疾病应用中有定位准确，强支撑力，操作稳定等特点。 姜维良 教授 哈尔滨医科大学附属第二医院普外五血管外科主任。主任医师，教授，博士研究生导师，硕士研究生导师。是黑龙江省血管外科领域的先行者和学术带头人，2018年获得省级龙江名医光荣称号。 中华医学会外科学分会血管外科学组委员；中国医师协会血管外科分会委员会常委; 国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会常委;黑龙江省医师协会血管外科专业委员会主任委员等十余项国家级、省级委员、常委、副主任委员等级别学术兼职； 在国内外刊物上发表论文50余篇，SCI共有8篇。获得省级医疗新技术20余项。 马军 教授 哈医大二院血管外科医生，副主任医师，副教授。 2003年哈医大临床医学七年制专业毕业后留院工作，2007年考取首都医科大学攻读博士学位，师从著名血管外科专家吴庆华教授，2010年博士毕业后回院工作，成为我省首位血管外科专业博士。2013年德国莱比锡大学Heart Center访问学者。现任中国医师协会腔内血管学专业委员会下肢动脉疾病专家委员会委员，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组委员，黑龙江省医学会血管外科分会委员，黑龙江省医师协会血管外科专业委员会委员，黑龙江省老年医学研究会血管外科专业委员会委员。作为主要执行者参与多项国内外多中心临床研究项目，参编参译专著3部，于国内外专业期刊发表学术论文10余篇。专业特长：长期从事血管外科疾病诊疗工作，尤其对复杂主动脉疾病、肢体动脉硬化闭塞性疾病腔内治疗、静脉血栓的微创介入治疗治疗有丰富经验。 科室介绍 哈尔滨医科大学附属第二医院普外科五病房，即血管外科·腹壁疝疾病治疗中心，是以各类周围血管疾病和腹外疝为主要业务方向的临床科室。2002年设置独立病房，在科室主任姜维良教授的带领下成为我省最早独立运行的血管外科专业病房，亦是目前黑龙江省规模最大的血管外科专业科室，专业化诊疗水平位于国内先进行列。2013年科室被授予“卫生部外周血管介入培训基地”、卫生部国家重点建设专科项目2项：《心脏大血管》和《普通外科》，2016年科室被中国健康促进基金会授予“血栓防治示范基地”的光荣称号,2017年科室被评为“院一流专科”。 哈医大二院血管外科现有病床60张，医护团队现共31人，拥有专业医生12人，其中拥有博士学历共6人，硕士学历4人，博士学位在读2人，护理人员共18人，技师兼科室教学秘书1人。科室现有博士研究生导师1人，硕士研究生导师4人。科室自成立以来一直是黑龙江省血管外科专业的主任委员单位。科室采取手术、介入、药物等多种联合治疗方法，年诊治黑龙江省内各类血管病人8000余例，其中年住院患者近2千例，影响范围覆盖东北三省及部分国内其他省区。科室在大多数周围血管疾病和复杂疑难病例的诊治工作方面，均为黑龙江省开展最早，数量最多，在大动脉外科领域的诊治方面居于国内前列。 |
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