论痰热失眠证候链之演变

pengyingan 2023-03-04 发布于广东

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石美玲1，王敬卿2

（1.南京中医药大学，江苏南京210029；2.南京中医药大学第三附属医院，江苏南京210001）

摘要：现代社会人们精神压力巨大，不良的饮食习惯、自然环境的变迁等因素助长了痰热之邪，从痰热论治失眠符合三因制宜的辨治特点。但任何疾病都处于动态演变之中，痰热证候一旦形成，日久会导致新的病机变化，故单纯的痰热失眠并不多见，往往虚实夹杂，较为复杂。通过探讨临床上痰热失眠的病机演变规律，探索性提出证候链这一概念，并归纳总结了痰热失眠的7种常见证型和方药证治，为失眠的辨证治疗提供思路。认为临证用药时需要厘清痰热证的证候链，判断当即证候并兼顾隐性或将要形成的证候，整体把握病势，以提高疗效。

关键词：失眠；痰热；证候链；演变

失眠是指经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。随着经济社会的快速发展及其所带来的生活、工作、学习等方面的压力增大，失眠的发病率正逐年上升。王敬卿主任医师（以下尊称王师）曾师从国医大师周仲瑛教授，治疗失眠颇有造诣。王师从痰热辨治失眠，并以痰热为主线，临证时注重痰热失眠的动态演变。现将其学术观点阐述如下。

1 从痰热论治失眠

1.1 痰热易生关于痰的形成，朱丹溪取百家之长，承前贤之说，提出重要的“四伤学说”，即“气、血、痰、郁（瘀）”，并将痰分为湿痰、风痰、寒痰、热痰、老痰、食积痰、郁痰、内伤挟痰等类型。朱丹溪认为脾为生痰之源，脾失健运，则停湿成痰，治痰主张以治脾为主[1，2]。现代社会，随着物质生活水平的提高，人们嗜食肥甘厚味，烟酒过度，加上滥用各种保健品，脾胃不堪重负，运化失调，水湿内生，日久痰湿内蕴，故脾胃受损仍是生痰的主要病因。此外，现代社会竞争激烈，七情致病尤为多见，或肝气郁结，阻滞气机，津液不归正化，痰邪内生，或心肝火旺，煎灼津液，炼液为痰。不良的饮食结构，巨大的竞争压力，全球气候的变暖，促使痰邪入里化热。而心为阳脏，在五行中主火，故痰热之邪最易上扰心神，导致入睡困难，睡而易醒，多梦易惊等一系列失眠症状。由此可知，从痰热论治失眠符合三因制宜的辨治特点。1.2痰热难消痰从形质来分，分为有形之痰和无形之痰。有形之痰易于消除，如停于肺部的有形之痰可通过咳吐、流涕排出体外，停于胃肠道的有形之痰，可通过呕吐物、二便排出体外，故肺系疾病、胃肠道的疾病往往病程较短，病情较轻。而停于心系的痰邪多为无形之痰，无排泄的途径，日久入里化热，痰因热而弥结，热依于痰而难以消散，以致痰热互为依附，致病缠绵[2]，故失眠常反复迁延，缠绵难愈。

1.3 痰热失眠的主方为黄连温胆汤温胆汤源于南北朝名医姚僧垣所著《集验方》，始见于唐代孙思邈的《备急千金要方》，为治痰之首方。《三因极—病证方论》又将《备急千金要方》中的温胆汤加茯苓、大枣后沿用至今，原治大病后虚烦不得眠，见痰热者始效。历代医家不拘泥于古方，将温胆汤加减化裁，演化出了黄连温胆汤、建中温胆汤、十味温胆汤等，使其得到新的发展。黄连温胆汤由温胆汤加黄连而成，能清热燥湿、理气化痰、和胃利胆，使痰去热清，胆胃恢复宁静清和之性，心宁而神安，不寐则愈。临证时用茯神代替茯苓，加强安神作用。亦可根据临床症状辨证施治，多配伍酸枣仁、远志、五味子、夜交藤养心安神，或配伍煅龙骨、煅牡蛎、龟甲等重镇安神之药。张伟华等[3]用黄连温胆汤治疗痰热内扰型失眠60例，总有效率达100%。

2 痰热失眠证候链的动态演变

从痰热论治失眠的现代医家很多，有以清热为主者，有以化痰为主者。王师主张治疗痰热失眠时清热与化痰并重，以痰热为主线，临证时注重痰热失眠的证候链动态演变。任何疾病都处于动态演变之中，只有抓住病机主线，探寻演变规律，才能达到审机论治的目的，失眠的诊疗思路也不例外。痰热证失眠既符合痰证的病机特点，又具有痰热的致病特征。痰证无处不在，而痰热主要累及心脾胃肝胆及经络组织。痰证变化多端，而痰热因兼备阳热之性，变化更加复杂乖戾，甚至常常发生变证，如演化为痰火、风痰火证或者兼夹耗气伤阴、气血不和等，临床上就诊的这类患者除痛苦至极的失眠外，往往还伴见其他不适，如头昏、头晕、头痛、头重、耳鸣眼花、心慌胸闷、口苦口干、口腻、脘腹胀满、嗳气吞酸、大便秘结等，严重者可伴有双目游移、魂不守舍、词不达意、颤颤巍巍、行为强迫等症状。故临床上单纯的痰热失眠并不多见，常虚实夹杂，较为复杂。痰热失眠的证候链动态演变规律如图1所示。由图1可归纳痰热失眠的7种主要证型如下。

图1 痰热失眠的证候链动态演变规律示意图

2.1 痰热内蕴，心胆气虚型痰热之邪易耗伤心气，心胆虚怯，心失所养，神魂不安而失眠。症见虚烦不寐，遇事易惊，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌质红，苔薄黄，脉弦细。治宜清热化痰、镇惊安神，方选黄连温胆汤合安神定志丸加减。临床观察发现此类患者的共同特征是性情敏感，遇事容易紧张、焦虑。睡觉时对声音极其敏感，稍有声响即醒，伴有心悸，严重者终日惕惕，发为怔忡。安神定志丸可益气镇惊，重镇安神。现代药理学研究结果表明安神定志丸具有镇静安神的作用，常用于治疗神经衰弱、神经官能症、精神分裂等属心气不足者[4]。安神定志丸经加减组方，能显著减少小鼠的自发活动，显著延长失眠小鼠的睡眠时间[5]。

2.2 痰热内蕴，心脾两虚型痰热阻于中焦，易使脾胃受损。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃受损则生化无力，日久气血两虚，不能上荣于心，心神失养，故而失眠。症见入睡困难，多梦易醒，睡眠不深，平素忧思多虑，白天疲乏无力，心悸怔忡，面色萎黄无华，头晕时作，健忘，脱发，食欲不振，腹胀便溏，舌质红，苔薄黄，脉细滑。治疗此类患者宜同时清化痰热、健脾养心，方选黄连温胆汤合归脾汤、参苓白术散加减。任胜洪等[6]应用归脾汤加减治疗失眠症32例，同时根据不同证型随证加减，总有效率可达93.8%。

2.3 痰热内蕴，气阴两虚型痰热为阳邪，易耗气伤津。气虚则化生津液的力量减弱，加重阴伤；津能生气，津液亏耗不足，亦会引起气的衰少，久而气阴两虚，肝肾不足，不能上承于心，心神失养，故而失眠。症见入睡尚可，心烦不舒，多梦易醒，头晕目眩，两颧潮红，潮热盗汗，五心烦热或手足心热，咽干口燥或口苦，两目干涩，视物模糊，伴有口腔溃疡反复发作，腰酸乏力等不适，大便偏干，舌质红，少苔，边有齿印，脉细数。治宜清热化痰、补气养阴，方选黄连温胆汤合酸枣仁汤、天王补心丹加减。徐文姬[7]用天王补心汤治疗顽固性失眠156例，总有效率可达96.15%。此型多见于更年期妇女，因女子以肝为先天，加上有经带胎产的特殊生理特点，随着年龄的增长肝肾之阴日渐衰竭，更易出现失眠、健忘、眩晕耳鸣、腰膝酸痛等全身不适，可配合二至丸、六味地黄丸补益肝肾、滋阴养血。

2.4 痰热内蕴，肝气郁结型痰热胶结，易阻滞气机。肝属木，主疏泄，调情志，其性升发，喜调达而恶抑郁，痰热阻滞气机，使肝气郁结，郁久化火，上扰心神而失眠。症见入睡困难，易做悲伤之梦，心情抑郁不乐，多忧善疑，心慌气乱，精神紧张，唉声叹气，伴胁痛，胸闷，脘胀，妇女则月经不调，经前乳房胀痛不适，舌质红，苔薄黄，脉弦。治宜清热化痰、疏肝解郁，方用黄连温胆汤合柴胡疏肝散加减。现代社会生活节奏日益加快，竞争激烈，工作、学习和生活都给人们带来了巨大的心理压力，情志不遂，肝气郁滞，气郁日久化火，出现小便黄，舌边尖红等热象，则予丹栀逍遥散疏肝养血、清心泻火。阮冯[8]用黄连温胆汤合柴胡疏肝散加减治疗肝郁化火、痰热内扰型失眠54例，总有效率为92.6%。

2.5 痰热内蕴，心肝火旺型痰热之邪易化火，日久火热内生。肝属木，心属火，木火相生，母子相及，肝与心均为阳脏，痰热为阳邪，故痰热最易化为心肝之火，上扰心神，故而失眠。症见入睡困难，烦躁不安，心神不宁，平素急躁易怒，面目红赤，头目胀痛，胁痛，脘腹胀满，嗳气吞酸，伴口干口苦或口臭，大便干结难解，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑有力，治宜清肝泻火、清热化痰，方选龙胆泻肝汤合黄连温胆汤加减。此型多见于青年人，往往体型肥胖，平素摄入过多的肥甘厚味，烟酒过度，日久痰热内生，化为心肝之火。袁运硕[9]用龙胆泻肝汤治疗肝火扰心型失眠56例，总有效率为89.28%。

2.6 风痰火上扰型痰热之邪易化火，火热生风，风火相煽，风痰火夹杂上扰心神，故而失眠。症见入睡困难，易做追杀、奔跑、惊恐之梦，伴头晕或头痛，耳鸣，心慌手抖，双目游移，争抢说话，词不达意，肢体麻木、震颤或拘急，腰酸腿疼，舌质红，苔白厚腻或黄厚腻，脉象多弦滑。治宜清热化痰祛风，方选黄连温胆汤合半夏白术天麻汤加减。任丽红等[10]用半夏白术天麻汤加减治疗顽固性失眠风痰上扰型50例，总有效率为94%，无明显不良反应。半夏白术天麻汤出自清代著名医家程钟龄《医学心悟》，是治疗风痰的要方，对头晕、头痛、肢体震颤有较好的改善作用。中老年患者常患有高血压、高血脂、血液黏稠度高、动脉硬化、代谢综合征等，用此方治疗中老年患者的失眠疗效较好。若患者痰火较盛，可予夏枯草、茵陈清泻肝火，加青礞石平肝坠痰定惊。

2.7 痰凝血瘀型热灼津液，痰阻血脉，血络瘀阻，又易阻滞气机，气不行津，加重痰凝，日久血瘀痰凝，上扰神明而失眠。此类患者往往病程缠绵，经久不愈，反复发作。症见入睡困难，甚则彻夜难眠，面色晦暗，瘀斑丛生，胸闷刺痛，痛有定处，夜间加重，舌质暗红，边有瘀点，苔白腻，脉弦或滑涩。治宜化痰祛瘀，方选血府逐瘀汤合黄连温胆汤加减。倪华[11]采用血府逐瘀汤加味治疗痰瘀交阻型失眠，32例患者经30 d的治疗后，总有效率为87.5%。实验研究表明，血府逐瘀汤具有改善血液流变性和微循环、调节5-羟色胺浓度、提高痛阈、降血脂和降血压、抗动脉粥样硬化、延长出血时间、抗心肌缺血损伤等作用[12]，是治疗痰瘀交阻型失眠的经典方。

3 结语

现代人的失眠多以痰热为主线，随着失眠的起病及病情变化，可动态演变出各种证候兼夹证候，临证时应注重痰热病机的演变规律，判断当下证候，并根据患者的舌苔、脉象、面色、体质等，四诊合参，兼顾隐性或将要形成的证候，防微杜渐，不让疾病继续向不利的方向进展。如痰热易伤气，即使患者就诊时以痰热之象为主症，气虚之象不显，用药时在清热化痰的同时亦应适当加入补气健脾的药物，脾胃得健，既有助于痰热的消除，又可防患于未然。又如出现心慌手抖、头晕头痛等内风证时，提前洞悉风易化火，风火相煽的病机特点，治疗时除平熄肝风外，亦要加入僵蚕、蝉蜕、夏枯草、茵陈等熄风止痉、清泻肝火的药物，使其不产生变证。“见肝之病，知肝传脾”，治疗失眠时要思路清晰，厘清痰热证的证候链，整体把握病势，才能做到方证结合，用药得当。

参考文献：

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［2］林朝亮，陈宏宽，陈福来.陈福来从痰热论治失眠经验［J］.中医药临床杂志，2014，26（12）：1222.

［3］张伟华，黄韬．黄连温胆汤治疗痰热内扰型失眠60例［J］．中医杂志，2012，53（2）：158．

［4］刘蕾，唐秀容，向劲松，等.刘永家教授运用安神定志丸加减治疗失眠的临床举隅［J］.光明中医，2009，24（3）：423.

［5］孙丰润，侯佃臻，张循格，等.安神定志丸安神作用研究［J］.中国药业，2005，14（4）：31.

［6］任胜洪，罗淑文.归脾汤加减治疗失眠症32例观察［J］.实用中医药杂志，2011，27（6）：369.

［7］徐文姬.天王补心汤治疗顽固性失眠156例［J］.中国中医基础医学杂志，2005，11（3）：228.

［8］阮冯.黄连温胆汤合柴胡疏肝散治疗失眠疗效观察［J］.浙江中西医结合杂志，2012，22（11）：876.

［9］袁运硕.龙胆泻肝汤治疗肝火扰心型失眠56例［J］.辽宁中医药大学学报，2008，10（8）：107.

［10］任丽红，李晓倩.半夏白术天麻汤加减治疗顽固性失眠50例［J］.实用中医药杂志，2014，30（1）：21.

［11］倪华.顽固性失眠从瘀论治［J］.中国煤炭工业医学杂志，2002，5（12）：1225.