正性肌力药物（地高辛、米力农、左西孟旦）

分类

◆ 按照其作用靶点分为以下四类

I类：增加细胞内的 cAMP 浓度（儿茶酚胺类／磷酸二酯酶抑制剂）;

II类：影响离子泵和离子通道（洋地黄类）;

III类：增加收缩蛋白对钙离子的敏感性，或增加钙离子的释放（左西孟旦）;

IV类：通过以上多种机制作用的药物。

地高辛

＞ 强心苷

＞ 老药——200多年历史

＞ 治疗窗窄，易发生中毒

＞ 血药浓度＞2.0ng/ ml

＞ 好药——疗效明确、物美价廉

＞ 正性肌力（直接）

＞ 负性频率（间接）

＞ 神经内分泌调节作用

◆ 适应症

• 治疗高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等所致的急性和慢性心功能不全，尤其适用于伴有快速心室率的心房颤动，对肺源性心脏病、心肌严重缺血、活动性心肌炎及心外因素所致的心功能不全疗效差。

• 控制快速性心房颤动、心房扑动患者的心室率及室上性心动过速。

◆ 禁忌症

• 过敏或中毒患者；

• 室性心动过速、心室颤动；

• 梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）;

• 预激综合征伴心房颤动或扑动。

◆ 指南推荐

洋地黄类药物临床使用推荐流程图

心衰：心力衰竭，房颤：心房颤动，ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂，ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，LVEF：左心室射血分数，NYHA：纽约心脏协会。

◆ 最佳剂量

• 说明书

常用剂量0.125-0.5mg，每日一次，7天可达稳态血药浓度；若达快速负荷量，可每6-8小时给药0.25mg，总剂量0.75-1.25mg/ d ，维持量，每日一次0.125-0.5mg/d。

• DIG 试验

①血药浓度0.5-0.9ng/ ml ，降低死亡率；

②血药浓度＞1.0ng/ ml ，增加死亡率；

③0.125mg/ d，7天稳态血药浓度为0.8ng/ ml。

• 临床应用

0.125mg/ d ，故无需常规测定血药浓度。

◆ 地高辛中毒

• 临床表现

①消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐等。

②神经系统表现：如头痛、无力、视觉异常等。

③心脏毒性表现：室性早搏、房室传导阳滞、室速、室颤等。

• 处理措施

①立即停用地高辛;

②纠正电解质

低钾、低镁血症：补充钾盐和镁盐

高钙血症：钙整和剂

③快速心律失常者，禁止采用电复律，可用苯妥英钠（100-200mg+20ml缓慢静注或者0.1mg／次，3-4次／d ，口服）,室性心律失常可选利多卡因（50-100mg+5%GS ivgtt );

④缓慢性心律失常者，无症状者可观察，有症状者可给予阿托品、异丙肾上腺素，伴血流动力学障碍时可植入临时起搏器；

⑤严重中毒，建议使用地高辛特异性抗体。

◆ 药代动力学

◆ 药物相互作用

米力农

PDE III抑制剂的作用机制

＞磷酸二酯酶III抑制剂

＞提高 cAMP 浓度

＞心肌细胞→ 正性肌力

＞血管平滑肌细胞→扩张血管

◆ 适应症

• 急性失代偿性心衰

• 急性心肌梗死并发急性左心衰竭、终末期心衰、顽固性心衰、心脏外科围手术期、左右心衰合并的肺动脉高压……

◆ 药代动力学

◆ 临床应用

• 用法用量：负荷剂量50ug/ kg ,10分钟内缓慢静脉注射；随后给予维持剂量0.375~0.750μ g /( kg . min ）静脉滴注，日最大剂量＜1.13 mg / kg 。

• 用药疗程：一般用药时间为3~5 d ，无特殊原因不推荐持续静脉应用1周以上。

• 注意事项：

1.心衰伴低灌注或低心排血量时宜尽早使用，改善后或无反应尽快停用。

2.应用前应评估肾功能，纠正缺氧及酸中毒，维持内环境稳定及电解质平衡，特别是血钾水平最好在4.0~5.0 mmol / L 之间。

3.低血压患者先处理可纠正的因素，在血流动力学监测下可与其他血管活性药物联合使用。

4.用药期间应保持血压及心电监护，及时调整剂量或停用。

5.治疗宜个体化，药物剂量、用药速度及使用时长应根据临床表现及时调整。

◆ 不良反应

• 常见：心律失常、血小板减少以及低血压

(1）心律失常发生率：

奥普力农（<1%)＜氨力农（3%)≈米力农（约4%)

(2）血小板减少发生率：

奥普力农（<0.1%)＜米力农（0.4%)<氨力农（2.5%)

(3）低血压发生率三者相近，为1%~2%

• 少见：消化系统和呼吸系统的不良反应及过敏反应等。

左西孟旦

◆ 作用机制

• 强心

• 扩血管

• 左西孟旦与传统正性肌力药物作用机制对比

◆ 药代动力学

• 通过外周或中央静脉输注给药；

• 体内肝肾双通道代谢：原药半衰期约为1.3h，其中54％自尿中排泄，44％自粪便排泄，95％的药物在1周内可以被排泄；

• 活性代谢物 OR -1896，在停止输注左西孟旦后48h达到峰浓度，半衰期长达75~80h，药物效应可持续1周；

• 在严重肾功能不全人群中，其半衰期延长至1.5倍。

◆ 临床应用

• 适应症

①用于传统治疗（如利尿剂、 ACEI 、洋地黄类）疗效不佳，且需增加心肌收缩力的急性失代偿性心力衰竭（ADHF ）的短期治疗。

②其他（如慢性晚期心力衰竭……)

• 禁忌症

①过敏患者或 TDP 病史者；

②影响心室充盈或射血功能的机械阻塞性疾病；

③严重低血压患者；

④严重心动过速患者；

⑤重度肾功能损害（ Ccr <30ml/ min );

⑥重度肝功能损害者。

◆ 目标人群

• 长期使用β受体阻滞剂的患者；

• 缺血性心肌病患者，尤其急性冠状动脉综合征患者;

• 合并右心衰竭和（或）肺动脉高压的患者；

• 合并心肾综合征的患者；脓毒性心肌病患者；

• 心脏外科术后患者；

• 心源性休克患者；

• 晚期心力衰竭患者间断使用。

◆ 使用注意事项

• 收缩压≤100mmHg、合并严重心律失常或首次使用左西孟旦，建议使用时进行心电血压监护；
• 收缩压≤100mmHg、晚期心力衰竭、心源性休克患 者避免使用负荷剂量以减少低血压发生；
• 避免联合使用血管扩张药物；
• 维持血钾≥4.0mmol/L，以减少恶性心律失常发生；
• 最低维持剂量下仍不能纠正的低血压、出现持续性室性心动过速，需停用左西孟旦；
• 严重的肝、肾（肌酐清除率<30·ml（min·1.73m2）-1）功能损伤的患者避免使用。

◆ 用法用量

◆ 如何选择

失代偿的心力衰竭——使用正性肌力药物的建议

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