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徐泳芳 刘 敏△（南京中医药大学） 人参、黄芪均为临床补益常用中药，且均始载于《神农本草经》，列为“上品”。然人参条文下谓其主补五脏；而黄芪条文下则称其有补虚之功效。岳美中谓“仲景在《伤寒》绝不用黄芪，《金匮》则罕用四逆”［1］。观仲景《伤寒论》113 中，补益从不用黄芪，用人参竟达二十二首之多。如若不用黄芪为何在《金匮要略》中又可见七方？ 本文就《伤寒杂病论》（《伤寒论》和《金匮要略》）在补益药中选用人参、黄芪的区别略作粗浅探讨。 1 《伤寒论》中的人参辨证使用人参为五加科多年生草本植物人参的根，《神农本草经》载其“味甘，微寒”，归脾、肺、心经，功能大补元气，补脾益肺，生津，安神。后世对《神农本草经》和《伤寒论》考证，认为两者之间有着一脉相承、承前启后的学术渊源，故认为仲景所用之人参亦“微寒”，且根据本草著作考证，《伤寒论》中人参多为生晒参，其性应为偏寒。仲景《伤寒论》有22 方应用人参，主治太阳病、阳明病、少阳病、少阴病、厥阴病等。根据其主要补益作用做以下几点归纳。 1.1 益气生津，治津伤气耗之证人参甘寒不燥，补脾益肺，助运化，输布津液，使一身之气皆旺，阳生阴长，气旺则生津，故有益气生津止渴之效。《珍珠囊》载人参“治肺胃阳气不足，肺气虚促、短气、少气，补中，缓中，止渴生津液”；《本草汇言》曰“若汗下过多，精液失守，用之可生津止渴”。《中药大辞典》谓其主“一切气血津液不足之证”。外感热病易耗气伤津，由此见《伤寒论》第26 条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。太阳病汗不得法，以致生变，热入阳明，气阴两伤。用白虎汤大清气分之热外，急加人参以益气生津。《医学衷中参西录》曰“凡在外感之热炽盛，真阴又复亏损，此乃极危险之证，此时若但生地黄、玄参诸滋阴之品不能奏效……惟石膏与人参并用，独能于邪热炽盛之时立复真阴，此所以伤寒汗吐下后与渴者治以白虎汤时，仲圣不加他药而独加入人参也”。再如第397 条“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”。本条论热病后期气液两伤、余热未清之证。方中竹叶石膏等清泻余热、和胃降逆，人参配合甘草、麦冬、粳米补气养阴生津，清热与益气养阴并用，正如吴谦所说“以大寒之剂，易为清补之方”。 由表1可知，当平茬高度为10cm和15cm时，总萌条数和有效萌条数均较高，而当平茬高度为5cm和20cm时，总萌条数和有效萌条数均较低。 1.2 益气固脱，治亡阳脱液之证人参味甘，能大补元气，复脉固脱，为拯危救脱要药；又补周身之气，故元气虚极欲脱之神疲乏力、脉微欲绝等用之均可救危回生。《神农本草经》曰其“补五脏”；《本草经疏》载“人参能回阳气于垂绝，却虚邪于俄顷”。《本草纲目》谓其“补五脏六腑，保中守神”；亦可单用一味而成功者，如独参汤，《本草新编》载“盖人气脱于一时，血失于顷刻，精走与须臾，阳绝于旦夕，他药缓不济事，必须用人参一二两，或四五两，作一剂煎服以救之，否则阳气遽散而死矣”。仲景在霍乱病中有“恶寒脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之”，此条文论述霍乱剧烈吐利，伤阳损阴，逐渐发展为由恶寒脉微而利不止，以致无物可下而利自止的病证。此利止并非阳气回复之征，而是亡失津液之兆，四逆汤回阳救逆只能顾及阳气，且单用附子、干姜，其温燥之性更伤阴液。因此加入人参大补真元，使阳气回复，阴血自生，以救阳亡阴竭之危证。如成无己所注“恶寒脉微而利者，阳虚阴盛也。利止则津液内竭，故云亡血，《金匮玉函》曰“水竭则无血，与四逆汤，温经助阳，加人参生津液益血”。此外仲景在少阴寒化重证用通脉四逆汤加人参亦是取人参补气而生津，固脱而复脉之功；茯苓四逆汤虽不在少阴篇，也应是少阴病阴盛阳虚之主方，方中人参亦是发挥补元固脱回阳之功。 1.3 益气复脉，治心脉失养之证“气为血之帅，血为气之母”，人参有大补元气之功，亦可收补气生血之效。《本草汇言》云“补气生血，助精养神之药也”。因此见仲景“伤寒脉结代，心悸动，炙甘草汤主之”，此乃心阴心阳两虚之证。阴血不足，血脉无以充盈，阳气不振，无以鼓动脉搏，脉气不相接续，故可见脉结代或脉绝不出之证。方中除用地黄、桂枝、酒等辛温通阳，炙甘草、大枣等益气健脾，麦冬、麻仁等滋补心阴外，配以二两人参，以助气血生化之源，使气血阴阳并补，共奏益气复脉定悸之效。《医学衷中参西录》谓“又方中人参原能助心脉跳动，实为方中要药”；《神农本草经》谓其“止惊悸”；《本草汇言》曰“惊悸怔忡，健忘恍惚，以此宁之”；《本草集要》载其“通血脉”，亦可佐证。 静态吸附是指将定量的吸附剂（H-103树脂）和定量的溶液（含Cl-废水溶液）经过长时间的充分接触而达到平衡。在不同温度和Cl-初始浓度的条件下，取平衡时一定量废水溶液，以K2Cr2O7溶液为指示剂，用AgNO3标准溶液滴定废水中的Cl-，计算H-103树脂吸附Cl-的平衡浓度、平衡吸附量等静态吸附数据见表2。 2 《金匮要略》中的黄芪辨证使用黄芪为豆科多年生草本植物蒙古黄芪或膜荚黄芪的根，性味甘微温，归脾、肺经，功能补气升阳，益卫固表，托疮生肌，利水消肿。仲景《金匮要略》中有7 方应用黄芪主治湿病、中风病、历节病、血痹病、虚劳病、水气病、黄汗病等。根据其主要补益作用做以下几点归纳。 2.1 内补中气，治诸虚不足之证 黄芪甘温入脾，补益脾气，升发脾胃清阳之气，为治疗中气下陷、脾胃虚弱常用补益药。《神农本草经》曰其“补虚”；《本草正义》曰其“补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜”。仲景在《血痹虚劳病脉证并治》云“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”。黄芪建中汤乃小建中汤加黄芪组成，方在建中缓急基础上加黄芪，突出其针对“诸不足”的特点。“诸不足”意为阴阳气血皆不足，但以中焦气虚为主。因此取黄芪内补中气之功配合建中甘温缓急之效来治阴阳两虚“诸不足”者。《心典》谓“急者缓之必以甘，不足者补之必以温，而充塞虚空，则黄芪尤有专长也”。据此，后世李东垣云“内伤者，上焦阳气下陷为虚热，非黄芪不可”，创补中益气汤、调胃益气汤、当归补血汤等均以黄芪为主药，补中益气，治清阳不举诸证。明·魏桂岩《博爱心鉴》所载保元汤用治虚劳损怯、元气不足，清·王清任《医林改错》可保立苏汤大补宗气，温养脾肾，均属此类配伍。现代则广泛应用于脱肛、胃下垂、崩漏、子宫下垂、外科疮疡不愈等气虚下陷或气虚阳微之证。 选取2016年6月—2018年6月的创伤性颅脑损伤的患者198例作为研究对象，其中包含男性患者56例，女性患者42例，年龄最小的患者为18岁，年龄最大的患者为78岁，所有患者的年龄均值为（47.8±5.6）岁，其中包含因为车祸而导致的颅脑损伤的患者82例，因高空坠落而导致的颅脑损伤的患者56例，因重物砸伤导致的颅脑患者32例，其他原因的患者共28例。 2.2 益气通阳，治风湿痹阻之证 黄芪甘温补气，帅血而行，气血畅通，则气虚血滞之半身不遂、肌肤麻木、肢体拘挛诸症可除。《神农本草经》载其“主大风”；《本草汇言》载“贼风之疴，偏中血脉而手足不随者，黄芪可以荣筋骨”。《中风历节病脉证并治》云“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”。此为寒湿痹阻之证。方中黄芪重用益气固卫，助麻黄、乌头温经止痛，又防麻黄过于发散。正如尤在泾云“寒湿之邪，非麻黄、乌头不能去；而病在筋节，又非皮毛之邪，可一汗而散者。故以黄芪之补，白芍之平，甘草之缓，牵制二物”。又见《血痹虚劳病脉证并治》云“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。此为血痹重证，气血不足，感受外邪，血行不畅，阳气痹阻。《内经》曰“邪入于阴则为痹。然血中之邪，以阳气伤而得入，亦必以阳气通而后出”。因此方中重用黄芪，取补气通阳以行痹之功，亦合《灵枢》所言“阴阳行气俱不足，勿取以针，而调以甘药”之意。《证治准绳》谓“卒仆偏枯之证，虽有多因，未有不因真气不周而病者……黄芪助真气者也”。又如许占民经验谓“其作为补虚通痹之专司，对于气虚运行无力，经脉痹阻之肢体麻木，半身不遂之证可谓争锋相对”［2］。后世《千金》三黄汤、清·鲍相璈《验方新篇》治鹤膝风方、王清任补阳还五汤治中风、《医学衷中参西录》 补脑振萎汤等方中用黄芪均师仲景此法。 2.3 固表祛湿，治肌表水湿之证 黄芪甘温走表，补肺、脾，乃实腠和营，固表止汗常用药。张景岳谓黄芪“因其味轻，故专于气分而达表……气虚而难汗者可发，表疏而多汗者可止”；《汤液本草》载黄芪“治气虚盗汗并自汗，即皮表之药”。《水气病脉证并治》云“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之”。此为皮水在表的证治。防己通气行水，配黄芪益气走表，解肌散湿，使皮下之水从表而散。在黄汗病中又有黄芪芍药桂枝苦酒汤治“身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉”诸症。湿滞肌肤，卫郁营热，湿热交蒸于肌腠，而成此病。方中重用黄芪以固卫走表之功领导各药，助用桂枝温化肌腠之水湿，芍药清敛内蕴之营热，苦酒既协敛阴又助泻热，收发兼施，使表汗自止，内湿外泄。此外仲景在防己黄芪汤治风水证、桂枝加黄芪汤治黄汗之变证中均用黄芪善走皮肤，可解肌表水湿之功。故《药征》有“黄芪，主治肌表之水也”。据此后世可见黄芪应用于麻黄煎、防己散等治水肿之方。 3 小 结由以上几点归纳可知，人参补益之长一是大补元气，所主之病常有危急或易传变为其他重症的特点，非一般补气之品能胜任。此外，气乃无形，“无形生有形”，补气后可有生津、生血之效。一是甘寒益阴，诚如陈修园云“仲景一百一十三方中，用人参者……皆是因汗、吐、下之后，亡其阴津，取其救逆。如理中、吴茱萸汤，以刚燥剂中阳药太过，取人参甘寒之性，养阴配阳，以臻于中和之妙也”。又曰“《本经》治此三十七字。其提纲云'主补五脏’，以五脏属阴液。精神不安、魂魄不定、惊悸不止、目不明、心智不足，皆阴虚为阳亢所扰也。今五脏得甘寒之助，则有安之、止之、明之、开之、益之之效矣”。又如徐大椿所言“凡补气之药皆属阳，惟人参能补气而体质属阴，故无刚燥之病，而又能入于阴分最为可贵”。黄芪补益之长一是善补中阳，如《本草求真》所载“黄芪，入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最，是以有耆之称。与人参比较，则参气味甘平，阳兼有阴；芪则秉性纯阳，而阴气少”。且所主之病偏于慢性虚损性内伤杂病，常需多服久服。一是善走肌表，《本草正义》曰“能直达人之肌表肌肉，固护卫阳，充实表里，是其专长，所以表虚诸病，最为神剂”；《本草便读》载“黄芪之补，善达表益卫，温分肉，肥腠理，使阳气和利，充满流行”，故可归纳为人参“补气兼养阴，守而不走”；黄芪“补气兼扶阳，走而不守”。 例如，2016年全国卷Ⅰ诗歌鉴赏题李白的《金陵望汉江》与人教版必修四的诗词单元的三篇课文相关度极高。诗歌的前四句“汉江回万里，派作九龙盘。横溃豁中国，崔嵬飞迅湍”写景的特征 与柳永《望海潮》“怒涛卷霜雪”和苏轼的《念奴娇·赤壁怀古》“乱石穿空，惊涛拍岸，卷起千堆雪”相似度极高，它们都气势磅礴、气势宏大。而思想感情与柳永《望海潮》也高度相似，都有“夸赞太平盛世”的意味，都有“渴望施展才华”的意味，又都暗含“没有机会施展才华的隐隐的失落”。 《伤寒论》以外感为契机，通过六经辨证来论述疾病的辨证论治规律。其发生发展较迅速。如时振声认为《伤寒论》六经的实质是急性热病全过程中正邪消长变化的反映。王好古认为“伤寒，人之大疾也，其候最急”。《金匮要略》乃《伤寒杂病论》之杂病部分，杂病与伤寒有所不同，多呈慢性过程，辨证的基础亦区别于《伤寒论》。可见二者理论的区别、主病的差异均是仲景区别用药的前提。 仲景方证、方药思想严谨，内容丰富，非一时可认识通透，此处仅为粗浅探讨，旨在抛砖引玉，不当之处，敬请批评指正。 参考文献 ［1］岳美中.岳美中论医集［M］.北京：人民卫生出版社，2005：179. ［2］张一昕，张会珍.许占民教授运用黄芪的临床经验［J］.河北中医药学报，2003，18（4）：33. 中国中医急症2013年第9期 |
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