两难选择

医生经常会遇到两难的选择，到底是该进一步，冒一定的风险，获益更多？还是知难而退，不求有功但求无过，就此打住？这恐怕是摆在医生面前的一道永远不会有标准答案的选择题。案情简介患儿小马，女，出生7个月后出现抽搐，表现为眼神发直，右上肢抖动，口周略青到儿童医院治疗，头CT检查显示左侧颞叶下极团状高密度影，出血，急诊留观。一周后复诊头颅MRI示左侧颞极颞叶脑回变大，信号长T1稍长T2信号，局部呈稍短T1信号。Imp：抽搐待查，颅内占位? 神外Rx：定期复查。此后，患儿多次到该院检查治疗。8个月后，患儿再次到儿童医院治疗，复查头MR：左颞瘤变有所增大，医院认为瘤变较前增大，可手术治疗。据住院病历记载，……入院前8月，家长发现患儿无明显诱因出现精神欠佳，伴抽搐，表现为双眼上吊，双上肢僵直伴不自主抖动，双下肢僵直，呼之不应，伴口周微发绀……持续约5秒钟，后缓解，此后至今未再抽搐。就诊于我院神经内科，头颅CT：双侧额颞叶脑外间隙稍宽，左侧颞叶下极团状高密度灶，出血。头颅MRI：左侧颞叶颞极脑回宽大，信号异常，局部呈稍短Tl信号……神经外科会诊后建议继续观察，待年龄稍长后再行手术治疗，入院前4月，在我院神经内科行24小时脑电图，结果示正常婴儿脑电图。入院前1月余，在我院神经内科门诊复查，头颅MRI平扫：左侧颞叶颞极脑回宽大、信号异常较前略著，囊变较前增大……头颅MRI增强：左颞叶颞极脑回宽大，异常信号病变区未见异常强化，其内囊变较前略增大，无强化，考虑占位性病变……头颅MRI平扫：左侧杏仁、海马胶质增生，左侧视束可疑受累。建议手术治疗，门诊以“左颞叶胶质瘤”收入院。入院第2天，在全麻下行左颞叶胶质瘤切除术，病理诊断：(左颞叶)送检组织较碎，轻度水肿，局部微囊变，但囊内粘液样基质中未见明确“漂浮”的神经元。周围见较多胶质细胞，不能完全除外胚胎发育不良性神经上皮瘤，病变少见，建议请专科医院会诊听取意见。外院病理会诊意见…送检会诊切片镜下为破碎脑组织，可见皮层及白质结构，局部脑组织水肿伴粘液变性，未见典型皮层发育不良及肿瘤成分，建议补取以明确诊断。术后患儿即出现右侧肢体活动差，肌力Ⅱ级，医方予低分子右旋糖酐100ml对症支持治疗，但效果不佳。术后一周患儿出院，出院诊断为胚胎发育不良性神经上皮瘤?(左颞叶)。患儿出院后多次到儿童医院就诊，起诉前最后一次就诊情况为“患儿行走欠稳，右下肢肌力Ⅳ Ⅴ，右上肢近端Ⅲ-Ⅳ，远端肌力Ⅱ-Ⅲ”，医院建议继续康复治疗。患方认为，儿童医院在手术中未能全部切除病灶，致使患儿术后出现右侧肢体偏瘫，要求其赔偿各项损失共计125万余元。法院审理甲司法鉴定所鉴定意见认为：医方为患儿行左颞胶质瘤切除术存在手术适应征。患儿首次头颅CT检查报告为“左侧颞叶下极团状高密度灶，出血”，医方术前对此未行鉴别诊断。医方手术中未能全部切除病灶符合规范，但存在“手术记录”中未能客观、真实、准确地记载手术切除范围的过错，导致手术记录的切除范围与术后影像学所见不一致，该过错影响了患方的知情权及对今后治疗产生不利影响，患儿术后右侧肢体偏瘫的损害后果，与医方医疗过错之间存在轻微的因果关系。患儿右侧肢体偏瘫，伤残程度为四级。患方对鉴定意见不认可，法院认为该鉴定意见不能够充分解释患儿原发病情愈后情况以及医源性损害的责任程度。再次委托乙鉴定中心进行鉴定。乙鉴定中心鉴定意见认为：根据患儿术前及术后的影像片，医方手术入路不准确，未达病变区域，手术操作失误，术后影像片在左侧颞叶内侧面术前MRI异常信号影处无明显手术迹象；同时外院病理回报“没有肿瘤及发育不良的脑组织”，医方存在过失。患儿术后偏瘫与手术入路、手术损伤相符，医方的过错与患儿的损害后果有因果关系，属主要原因。患儿目前遗留情况符合非肢体瘫运动障碍（中度），其损伤致残程度为五级。一审法院认为，在本病例中，术者未有效切除病灶区域是客观事实，脑组织被切除区域的在手术记录中并未被客观描述，但患儿入院前四肢肌力肌张力均正常，术后出现偏瘫症状，鉴定认为与手术相关。患儿的病灶区域未被有效切除的情况下发生的偏瘫后果，应属于医源性损害后果，故法院采纳乙鉴定中心的鉴定意见，儿童医院承担70%的赔偿责任，判决其赔偿患者各项损失共计93万余元。医方不服，提起上诉。医方认为不存在医疗过错，不应赔偿，乙鉴定中心的鉴定意见系惘悖事实的虚假结论，申请重新鉴定。二审法院判决驳回上诉，维持原判。法律简析本案系神经外科手术失误致患者损害而引发的医疗损害责任纠纷。医学本身是复杂而充满不确定性的，神经外科学尤其如此，再好的技术也不一定总能带来好的临床效果。高精尖的神经外科手术就像在刀尖上跳舞，稍有闪失，轻则致残，重则致死，手术风险不容小觑。儿童医院的手术操作是否存在过错是本案医患双方争议的焦点之一。本案患儿术前被诊断为“左侧颞叶下极胶质瘤”，手术中“分块将肿瘤全切”，经送病理诊断为送诊的切片仅仅是脑组织，没有见到发育不良及肿瘤成分，这就涉及到影像诊断与病理诊断不一致的问题。误诊是由于认知上造成的偏差不一定是因为人为的过错所引起，这其中有医学认知尚不充分的原因；也有在诊断过程中材料获取不足、信息掌握不全的原因；还有在不同层面上的诊断也会出现偏差，比如影像诊断和组织病理诊断之间，术前和术后诊断之间。与事实不符的诊断当然是错误的诊断，但是如果错误的来源如果并非是因过错所引起，当然也就不存在过错责任问题。任何手术在术前都会根据患者的具体情况确定手术方式、手术部位，都会有术前诊断。本案中的医生也在手术中对术前确定的病灶部位来寻找肿瘤组织，然后把其认为是肿瘤的组织进行切除。至于术后病理诊断仅仅是脑组织，没有见到发育不良及肿瘤成分，恰恰说明送检的脑组织是肿瘤周围的组织，即病灶周边组织。医师在执业活动中，有权为患者选择合理的医疗、预防、保健方案，也被称为医疗裁量权。本案中的手术医生选择部分切除病灶的术式，对患儿病灶周边组织进行切除即是“医疗裁量权”的体现。手术过程中对需要切除的病灶或组织、范围大小，完全取决于手术医师的认知和把控。虽然神经外科手术操作复杂，手术风险高，但是手术副损伤应限于正确切除病灶区域操作过程中所不能完全避免的损伤，本案中手术医生没有有效切除病灶区域，且脑组织被切除的区域在手术记录中也没有客观描述，加之患儿入院前四肢肌力肌张力均正常，术后出现偏瘫症状，故此法院参照两家鉴定机构的意见，认定医方在手术过程中入路不准确，并未达病变区域，导致造成患儿右侧肢体偏瘫，存在过错。另外，本案还涉及到重新鉴定的问题。鉴定意见属于民事诉讼证据之一，经当事人双方质证后可作为定案的依据。当事人一方如对鉴定意见不服而提出重新鉴定，法院会从严审查其必要性。根据医法汇《2022年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》数据显示，2022年全国法院审理的医疗损害责任纠纷案件中，人民法院同意重新鉴定的案件仅占比3.89%。二审同意重新鉴定的数量仅1件，由此可见，在二审程序中启动重新鉴定相当困难。因此在审判实践中，医患双方均应重视一审程序中对鉴定意见的质证，以便在最大程度上维护己方的合法权益。健康所系，性命相托。任何治疗，“收益最大，代价最小”是医患双方共同追求的目标，但在实际的手术过程中，医生经常会遇到两难的选择，到底是该进一步，冒一定的风险，获益更多？还是知难而退，不求有功但求无过，就此打住？这恐怕是摆在医生面前的一道永远不会有标准答案的选择题。