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通讯员 扬医保萱 扬州发布记者 张庆萍 2023年1月1日，《扬州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则（试行）》正式施行。不少市民就如何享受并计算职工医保普通门诊的报销待遇有诸多疑问。什么是政策范围内医疗费用？什么是可报医疗费用？最高支付限额是多少？发生的门诊费用能报多少钱……今天，扬州发布特邀市医保局待遇保障处处长乐锦旗，就医保报销中常见的一些名词一一进行解读。 门诊报销案例 在进行热点名词解读之前，乐锦旗先讲述了一位退休职工医保普通门诊的报销案例。 张先生是一位享受职工医保待遇的退休人员。今年，他先在市内就近的一级定点医院首次门诊就诊，发生可报销医疗费用400元，未达到起付标准（俗称门槛费），医保统筹基金不予报销。 不久后，张先生第二次又到另一家一级定点医院门诊就诊，发生可报销医疗费用600元，两次就诊费用累计 （第一次400元+第二次600元=1000元）超过了扬州市退休职工年度起付标准500元，开始享受门诊统筹待遇。按退休人员在一级医院门诊报销比例计算，报销金额: （1000-500）元×80%=400元。 乐锦旗表示，本结算年度内，张先生第三次及以后在定点医院门诊就医时，不需要再负担起付标准费用，直接按相应医院支付比例报销可报医疗费用。需要注意的是，张先生在本结算年度内发生的可报医疗费用累计达到最高支付限额8000元时，当年医保统筹基金就不再支付。“在进入下一个结算年度后，张先生按政策规定又可以报销门诊费用。” 热点问题解读 不少市民对于职工医保普通门诊的报销政策有诸多疑问，结合上述案例，乐锦旗对此进行了详细解读。 什么是政策范围内医疗费用？ 乐锦旗：医保政策范围通常又叫“三个目录”范围，是指国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。政策范围内医疗费用指参保人员就医购药发生的医疗总费用减去发生的“三个目录'”范围外费用。 什么是可报医疗费用？ 乐锦旗：可报医疗费用也叫可报基数，是指政策范围内医疗费用减去个人自理先付费用（乙类药品、诊疗项目医疗费用有个人自理先付比例，甲类药品、诊疗项目医疗费用没有个人自理先付比例）。 什么是起付标准？ 乐锦旗：起付标准也称“起付线”“门槛费”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己承担的费用。职工医保普通门诊费用报销起付线是以一个年度累计计算的，并不是每次都要超过起付线才能报销。 什么是支付比例？ 乐锦旗：支付比例也称“报销比例”，是指起付标准以上最高支付限额以下，统筹基金对可报医疗费用的报销比例。 最高支付限额是多少？ 乐锦旗：最高支付限额也称“封顶线”，是指一个结算年度内可报费用的累计限额，超出限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。 结算年度如何起算？ 乐锦旗：结算年度为每年1月1日至12月31日。 一个医保结算年度内，参保人员发生的政策范围内普通门诊医疗费用，统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额按以下标准执行（单位：元）
编辑：韩倩
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