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蒲辅周是当代已故著名中医学家。在他诞生百年之际，笔者怀着对蒲老崇敬的心情，重温了《蒲辅周医案》和《蒲辅周医疗经验》两书中的有关老年医案，深感蒲老在老年病治疗和老年保健方面，经验独特，颇值后辈师法。现冒昧作一探讨，以求正于蒲老的高足和同道。 一、蒲辅周老年医案概况 《蒲辅周医案》和《蒲辅周医疗经验》共收载老年（六十岁以上）医案44例，其中男31例，女13例，60～69岁23例，70～79岁15例，80岁以上6例，其所患病证，共有32种之多，包括现代医学称的高血压病、冠心病、脑动脉硬化、心房纤颤、慢性气管炎、肺气肿、上呼吸道感染、肺炎等老年多发病常见病。 上述案例均经西医确诊，并曾用西医方法治疗效果不佳，而经蒲老诊治后取得满意疗效者。因此，蒲老治疗老年病的经验具有很大的指导意义和实用价值。高辉远、薛伯寿等整理出蒲老的这份珍贵文献，不仅有功于蒲老，更有功于整个中医事业的振兴，值得我们效法。 二、治疗老年病的独特经验 对上述44例蒲辅周老年医案的粗浅分析，可初步探素到蒲老有如下防治老年病的独特经验。 组方遣药 对立统一 周总理生前曾赞扬蒲老具有辩证法思想。纵观蒲老对老年病的组方遣药，的确反映了蒲老善于运用“对立统一”规律，主要表现在以下几个方面： （一）育阴与益气同用，潜阳与扶阳兼施。蒲老对一患“类中风”72岁老干部，就采用了这一法则。因其人头昏目眩，四肢震颤，体丰面赤，脉象散乱，而断为肝肾真阴虚，真阳浮越，用龟版、龙骨、牡蛎育阴潜阳，同时佐以参附益气扶阳。这种一滋阴一助阳，一潜一扶的组方原则，既是遵循了中医学“阴阳互根”之理，又正是“对立统一”规律的具体体现。蒲老如此组方，既针对这位患者阴虚阳浮昀病理，又虑及了古稀肥胖老人气虚阳衰的生理。因此，方药虽然看似矛盾对立，实是在对立中求统一，即标本兼顾，有利于整个病体的康复。蒲老对一脑动脉硬化、虚阳上越的74岁患者，也是采取同样的“育阴潜阳与益气扶阳”的治则。这启迪我们，对于老年病，不能象治疗青壮年那样只单纯考虑病机所在，还须针对老年人的生理特点。正如高辉远氏在“老年腰痛兼二便秘涩”（前列腺肥大）一案的按语中所指出的“高龄老人，真阴本亏，元阳亦微……故主以水火两诃之剂”。 （二）补中有通，通中有补。蒲老在立方遣药上，一贯主张“补而勿滞，消而勿伐”，在老年病治疗中的口补中有通，通中有补一，正是这一主张的具体实施。如对一热病伤阴的75岁患者，在采用沙参、麦冬、五味子等滋补肺胃之阴的同时，又伍以陈皮之芳化，冬瓜仁之通利，对一肝肾阴虚致便秘的72岁患者，在采用女贞子、早莲草、黑芝麻等滋补肝肾的同时，又配以二陈之通化，对一中气不足致二便不畅的62岁患者，在用补中益气、润肠的同时，兼用保和丸以防“药性粘滞一之弊。蒲老曾指出“气以通为补，血以和为用”，对于老年人气血本欠通畅的生理病理特点，更具实际意义。 对有的老年病需用“通利”治则时，蒲老依据老年元气本衰的特点，而采用“通中有补，通中有涩”的方法。如治一阳虚水逆型的70岁高血压患者，用真武汤之温化通利伍生龙牡之摄涩固敛，又如患寒湿痹证的83岁老人，在用桂枝、羌活、秦艽散寒祛湿，同时，又伍白术、白芍之培中敛阴，以使高龄老人不因祛风除湿而伤及气阴，所以方中用桂枝一钱，白芍却用了一钱半，而调和营卫的桂枝汤，桂枝、白芍是等量，补中气的建中汤是白芍倍桂枝，可见蒲老在此处用白芍是用来敛阴柔筋的。又如患风湿痹证的67岁老妪，在用松节、桑枝、蒺藜等祛风除湿的同时，又配以黑豆、珍珠母之补涩。这种“通中有补，通中有涩”的治则，都是针对老衰的特点，而与青壮年常用“单刀直入一之法不同。 （三）欲收故纵，欲纵故收。用药如用兵。蒲老善于将兵法上“欲收故纵，欲纵故收”的原则用于临床。如对一湿聚热郁自汗两月不止，每夜汗出如洗的60岁患者，采用香薷、菊花、香豉之疏散，山栀子、豆卷、通革之通利，使湿热分消而汗自止。又如治一肺炎后肺胃郁热自汗不止的72岁老妪，医曾用参麦五味及玉屏风之类止汗之品，愈止而汗愈不止。蒲老用互化清利之剂，纵邪外出，而汗反自止。这正是兵法上的“欲收放纵”之法。 蒲老还曾用补中益气汤、理中汤治疗老人中气虚或中阳不足便秘、尿闭， 这便是兵法上的“欲纵故收”之法。以上仅是蒲老善用“对立统一'规律组方遣药治疗老年病之一斑。 病机复杂巧立复法 人到老年，气血阴阳五脏六腑，都处于衰退失调的状态。一旦得病便诸症蜂起，且易成慢性，因而病机显得错综复杂。蒲老对于老年病之复杂病机，善于巧立复法调治，将失调紊乱的病理状态理顺，病体便随之康复。如治一患有高血压，冠心病，慢性肠炎的老人，按中医辨证属“脾肾阳虚，肝阴亏损，心气不足”。对此五脏病了四脏，且涉及阴阳气血的复杂病机，一般医者常束手无策，不知从何下手，蒲老却巧立温养脾肾，荣心滋肝，调和气血之复法，选用河间地黄饮子、定志丸，四斤丸合方加减，作成蜜丸缓调，并兼服活络丹，终使四脏得养，阴阳气血得调而病衰之体康复。又如治一心肾肝脾四脏不调的老年震颤患者，蒲老巧立滋肾、柔肝，强心、益脾之法，方用四斤丸，守中丸等加味熬膏缓调而安。 蒲老曾介绍他对冠心病心绞痛、心肌梗塞，心律失常的治则是-健强心脏，调其不平，补虚泻实，益气和血，顺气活血，抑强扶弱，避免破气破血而伤元气。他所刨制的“以补为主，以通为用”的双和散，就是复杂病机，复法治疗的具体体现，因而用于临床取得了满意的疗效。如一心肌梗塞后心力衰竭、心房纤颤的62岁患者，同时逐患有糖尿病、风湿性关节炎；头枕部又长一小疖子。按中医辨证属心气不足，营卫不和，气血失调兼风湿浸渍，内热发痈之候。蒲老用双和散加祛风湿，解痈毒之品组成复方，主次分明，彼此配合，发挥多种功能，因而使得诸症向愈。 不泥老虚敢攻实邪 老年体衰是自然规律，但老年病并非都是虚证。就临床所见，虚实夹杂居多，属实证者亦乎不少。蒲老以客观症情为依据，不拘泥于老年体虚之说，对老年患有实证，能当机立断，果敢地运用攻逐之法。如治一古稀老人的呃逆，用旋复代赭汤去参，枣，草，加陈皮，竹茹、降香之通降；又如一患热淋的60岁老妪，直用清心泻火之剂；对一前阴疮肿的62岁老翁，适用龙胆泻肝汤苦寒宜捣，对于老人患湿热证，即便有冠心病心衰，亦采用清化通利之法，对老人冬季感冒的表实证，用麻黄汤亦不畏其猛；对老人夏季伤署夹湿证，用香薷饮也不惧其威。诸如对上述老人实证，攻实便是补虚，正如蒲老所说．及时“透邪外出，免伤元气”，还可“用泻法达到补的目的”。当然，这必须在辨证精确无误，老人体质尚可的情况下。 药施小剂力拔千斤 用药量小，是蒲老的一大特点。对于老年人用小剂量，意义尤为重大。老年人生理功能减退，耐受力减弱，用大剂量常弊多利少。何况只要辨证精确，对药对证，多可起到“四两拔千斤”的作用。蒲老曾经指出：“用药剂量不宜大，我年轻时读叶天士《临证指南》，看到他用药甚轻。多年后才理解，人病了胃气本来就差，药多了加重其负担，反碍影响吸收。” 综观蒲老治疗老年病的处方，每味药一般都用一，二钱，甚至有用几分者，汤剂很少有上三钱的，就是质重难溶的龙牡磁石之类，一般也只用四五钱。正如蒲老所说：“慢性病正气已衰，脾胃功能亦受影响，用药亦宜精，且药量宜小。如补中益气汤，黄芪虚热甚者用一钱，余药皆数分。”老年人就多慢性病，所以治疗老年病更应以蒲老为典范，坚持用小剂量。特别是当今国际上中医药方兴未艾，国内外对中药的需求量都相当大的情况下，提倡小剂量，意义是深远的。 煎药讲究 发展剂型 蒲老继承和发扬了《伤寒论》讲究煎药的优良传统，并将煎服法写上了处方。这是目前一般医者所忽视的问题。这看似小问题，但煎煮不得法，服用不得时，将大大影响临床疗效。蒲老曾例举《伤寒论》桂枝汤的煎服法，强调这是来自实践的宝贵经验，应当注意。他以身作则，常在处方上详细写上煎服之法。如治一中焦湿热兼风的62岁患者，在用平胃散加味的处方上写道：“头煎以水500毫升，慢火煎取100亳升，二煎用水300毫升，煎取80毫升，两煎合并，分二次温服，4小时服一次。”此类例子在蒲老整个医案中举不胜举，而在古今其它医案中却不多见。 不仅如此，蒲老对于剂型的改革也率先倡用。他既擅长运用传统的膏丹丸散，对于现代的新剂型也积极推行。早在1965年，他就曾将附子、桂枝等研成细末，分装胶囊，用于阳虚水泛之老年病人。这对于一个名老中医来说是十分难能可贵的，就是80年代的今天也不乏抱残守缺，周步自封的人。 更值得一提的是，在蒲老老年案和其它医案中，都有不少“散剂煎煮”的方法。他曾举例说明“煮散”的优越性：“玉屏风散是治老年人或卫虚易感冒的方，我用粗末三至五钱，煎服疗效较满意。有一同志用玉屏风散使用大剂量（汤剂），服三剂胸满不适，改小剂煮散获效，而无胸满之弊。我对于慢性病，调其所偏，补其不足，推荐煮散。”蒲老提倡煮散，的确意义很大：一是药物打成粗末后水煎，与水接触面增大，其有效成分易溶于水或易析入水，因而可以充分发挥药物的效力；二是节约用药水；三是方便配药。笔者曾见一乡镇中医，将常用一百余种药，全单打成粉末，分装在两个手提箱中，他一人既当医生又当司药，诊病后即及时配方，十分简便，深受病人欢迎。现在日本已普遍推广煮散之法。这对于天然药物资源贫乏的日本意义相当重大。我国天然药物资源虽然丰富，但也应不忘节约。因此，蒲老倡导的“煮散”和小剂量，应当在全国范围推广。 三、防老抗衰的保健方法 要防老抗衰，首先就要能识别衰老，判断寿夭。蒲老在这方面也有其独到的经验。如他说：“我在四川，北京都曾见过六脉俱浮，但从容和缓者，皆活了90多岁。还曾见一女同志，其脉细，沉取始见，但六部匀平，也长寿。所以无病之脉亦可见浮或沉。”这启示我们不要一见病脉，就为认有病或认为是衰退，若脉象“从容和缓”“六部匀平”，就应视为正常，若是老年人平时出现这种脉象，还主长寿。结合我们对百岁老人的调查，多数都如蒲老所言，说明确系经验之谈。 不仅脉象是这样，其它症状也要作具体分析。如一般认为“便秘”是老年人肠道功能衰退的表现，而蒲老根据长期观察指出：“我曾闻说陈某20多日大便一次。后来当面问过，他说年轻时确实如此，上了年纪七、八天一次，陈活了90多岁。可见饮食如常，腹无所苦，而数日大便一次，不是病。”笔者曾与117岁的罗明山老人生活过一段时期，他总是每周一次大便，长期如此，毫无所苦。因此有人提出“后门紧”是长寿的征象，确有客观依据。而现代医学却认为这易导致自身中毒，是短寿的重要原因。这未必符合客观实际。 蒲老年近九旬，可谓高寿。他之所以获得高寿，与他身体力行，重视老年保健有关。他有一套简便易行，行之有效的老年保健经验，如他说：“老年人尤其要使足下暖，这对血液循环有好处，血得热则行，得冷则凝；并注意饮食有节，多吃五谷杂粮，少进膏粱厚味；食不可过饱，亦不可忍饥，饭后缓行百步，不宜食后即睡；营养一般不宜依靠滋补药品，药补不如食补。服药以冀长生，何异痴人说梦。服药不节欲，亦自伤生；日常生活要坚持有规律，掌握劳逸结合，老年人亦应适当活动，参加力所能及的轻微劳动，使气血流通，筋骨强健。爱劳动者，动脉硬化等病就较少。内伤病，七情引起的较多，所以保持思想乐观，亦是维护健康、减少疾病的重要因素。”据我们分析上千例百岁老人的情况，其健康长寿的经验，也未超出蒲老所说的范围，可见其实用价值之大。 |
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