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王俊玲:滋肾养血,调补肝脾法治疗原发不孕案

 中医缘的图书馆 2023-03-10 发布于内蒙古

欧阳某,女性,时年28岁,因“婚后未避孕未孕1年”于2020年11月15日初诊。

  平素月经规则,30天1行,6天干净,经量中,色鲜红,无痛经,LMP:11月5日,孕0,舌淡红,苔薄白,脉细。

  首诊证候

  辅助检查:今日B超:子宫内膜6mm,左侧卵巢见一卵泡10×8mm,右侧卵巢见一卵泡10×8mm。配偶精液检查:正常。

  【辨证论治

  中医诊断:不孕症。

  辨证:肾虚兼肝脾不调证。

  西医诊断:不孕症(原发不孕)。

  治法:滋肾养血,调补肝脾。

  处方:

  中药当归10g、白芍10g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、黄芩10g、黄芪10g、党参10g、熟地黄30g、山萸肉12g、益母草15g,颗粒剂,7剂,日1剂,分2次冲服

  西药:克罗米芬片,每次50mg,每日1次,口服,连服5天。

  【随诊过程】

  二诊:2020年11月22日

  月经D18天,B超:子宫内膜10.7mm,左侧卵巢见一发育卵泡14×10mm,右侧卵巢见一发育卵泡16×11mm。舌淡红,苔薄白,脉细。

  辨证:肾虚兼肝脾不调证。

  治法:滋肾养血,调补肝脾。

  处方:

  当归10g、白芍10g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、黄芩10g、黄芪10g、党参10g、熟地黄30g、山萸肉12g、益母草15g,颗粒剂,3剂,日1剂,分2次冲服

  三诊:2020年11月25日

  月经D21天,卵泡监测:子宫内膜12.7mm,左侧卵巢见一发育卵泡17×15mm,右侧卵巢见一发育卵泡20×17mm。舌淡红,苔薄白,脉细。

  辨证:肾虚血瘀证。

  治法:补肾活血化瘀。

  处方:

  茯苓10g、赤芍10g、丹参20g、桃仁10g、巴戟天30g、三棱10g、莪术10g、益母草15g、柴胡6g、香附10g,颗粒剂,4剂,日1剂,分2次冲服

  指导同房。

  四诊:2020年11月29日

  月经D25天,卵泡监测:子宫内膜15mm,双侧卵泡已排。舌淡红,苔薄白,脉细。

  辨证:肾虚兼肝脾不调证。

  治法:滋肾养血,调补肝脾。

  处方:

  中药当归10g、白芍10g、川芎10g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、黄芩10g、黄芪10g、党参10g、地黄10g、甘草3g、桑寄生10g,颗粒剂,14剂,日1剂,分2次冲服

  西药:黄体酮针,每次20mg,每日1次,肌注,共10天。

  五诊:2020年12月13日

  今日查P:37.5ng/ml,HCG:415mIU/ml,E2:506pg/ml,舌淡红,苔薄白,脉滑。

  中医诊断:1、早孕;2、异位妊娠待排。

  辨证:脾肾两虚。

  西医诊断:1、早孕;2、异位妊娠待排。

  治法:健脾补肾安胎。

  中药当归10g、白芍10g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓30g、黄芩10g、黄芪10g、熟地黄10g、党参10g、甘草3g、桑寄生10g,颗粒剂,3剂,日1剂,分2次冲服

  西药:(1)叶酸片,每次0.4ug,每日1次,口服。(2)维生素E胶丸,每次1粒,每日1次,口服。

  定期监测P、E2、HCG,定期B超检查。

  六诊:2020年12月16日

  今日查P:30.42ng/ml,HCG:1823mIU/ml,E2:506pg/ml,甲功三项:未见异常。舌淡红,苔薄白,脉滑。

  辨证:脾肾两虚。

  治法:健脾补肾安胎。

  处方:

  当归10g、白芍10g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、黄芩10g、黄芪10g、熟地黄10g、党参10g、甘草3g、菟丝子10g,颗粒剂,4剂,日1剂,分2次冲服

  【按语】

  患者因“婚后未避孕未孕1年”来诊,平素月经规则,30天1行,6天干净,经量中,经色鲜红,无痛经。舌淡红,苔薄白,脉细,患者婚久不孕,经色鲜红,舌质淡红,苔薄白,脉细。患者辨证肾虚兼肝脾不调,治法滋肾养血,调补肝脾。肾阴亏虚,精血不足,阴虚血少,不能摄精则婚久不孕,舌淡红,苔薄白,脉细均为肾阴虚及肝脾两虚之征。患者形体赢瘦,或先天不足者,为肾阴亏虚导致肝阴不足,形成肝肾阴虚,虚热内扰,里寒外热的局面,不孕是极易发生的。治法为滋肾养血,调补肝脾,方用养精种玉汤加当归芍药散加减,种玉一词,出自《广嗣纪要》,意为种子,受孕。宋代范仲淹《稼穑惟宝赋》说:“田畴播殖之时,岂惭种玉;仓廪丰登之际,宁让满堂。”儿孙满堂,正是种玉之功。《傅山女科:仿古点校本》载:“治法必须大补肾水而平肝木,水旺则肝血旺,血旺则虚火消,便成水在火上之卦。”水在火上,可理解为灶上放了一个锅,锅里放满水,火一燃起来,水便自可开,这是充满了生活气息的画面。胞宫能种玉,仓廪丰登,儿孙满堂,更是极具生活气息的表现,养精种玉之功自此大功告成。

  方中重用熟地黄滋肾水为君,熟地黄,甘温质润,补阴益精以生血,为养血补虚之要药。金元名医张元素在其编著的《珍珠囊》中称其:“大补血虚不足,通血脉,益气力。”正可为冲任二脉的运行,灌注源源不断的血气。山萸肉滋肝肾为臣,温能通行,辛能走散,酸能入肝,而敛虚热,治妇女体虚,止月水不定并固经。配伍熟地黄,更能填精补血;当归白芍补血养肝调经为佐使,当归味甘而重,专能补血,是血中之要药。血为气之母,血足气才足,能推动经血的运行,白芍,养血调经补身体,柔肝理气又止痛。配当归,则补血活血。当归芍药散最早见于《金匮要略》,书中载“妇人怀妊,腹中疞痛,当归芍药散主之”;“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”。可见,本方以治腹痛见长。方中芍药味酸苦而性微寒,入肝、脾二经,既擅养血柔肝,缓急止痛,又能通血脉,利小便,因此为本方的君药。川芎辛温,善走血海而活血祛瘀;泽泻甘淡性寒,入肾与膀胱而利水渗湿,正所谓“血不利则为水”,以消除血与津的滞塞,这两药合用,可助芍药疏通血疲,渗利水湿,以消除瘀血津液阻滞,为本方的臣药。当归辛甘而温,养血活血,合芍药补血以治肝血不足,合川芎祛瘀以疗瘀阻血络;白术燥湿,使湿从内化,茯苓渗湿,使湿从下走,二药合用,益气健脾,与当归同为本方的佐药。合而言之,芍药、川芎当归调血以柔肝;白术泽泻茯苓调津以益脾,与酒和服,更可助血行,通经络。诸药相配伍,能流通津血,柔和筋脉,疏肝健脾,活血化瘀,健脾利湿,诸症消失,同时王俊玲主任予西药克罗米芬片每日1片持续口服5天以促排卵治疗。

  二诊B超提示双侧卵巢各见一个发育卵泡,继续养精种玉汤加当归芍药散加减口服治疗,三诊B超提示卵泡成熟,王俊玲主任以中药理气活血化瘀以促成熟卵泡破裂,四诊B超提示成熟卵泡已排,予当归芍药散加减治疗,同时每日肌注黄体酮针20mg持续10天以黄体支持治疗。五诊查孕三项提示患者已妊娠,中药继续予当归芍药散加补肾健脾中药治疗。六诊中药继续予当归芍药散加补肾健脾中药治疗。总之,此原发性不孕症患者经过王俊玲主任20余天中西医结合促排卵助孕治疗,很快获得妊娠,可以看出疗效显著。

  (本案编者:陈翠美)

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