检查用药的这些「伤肾」风险，一定不要忽视！

刚刚过去的 3 月 9 日是第 18 届世界肾脏日，本届主题是「人人享有肾脏健康 —— 为意外做好准备，扶持弱势群体」。

图源：世界肾脏病官网

让我们先从下面两个问题说起~

Q：结肠镜检查，可自由选择口感好一点、喝水量少一点的清肠药物（如磷酸钠盐口服溶液）吗？

A：不可以，特定人群需警惕磷酸盐肾病。

Q：新冠病毒感染后想单独做一个肺部增强 CT，为什么检查前还要先抽血查肾功能？做增强 CT 检查前后为什么需要多喝水？

A：因特定人群可能出现造影剂后肾损害，检查前肾功能评估及多喝水可促排泄均用于减少肾损伤风险。

结合上述问题，我们一起聊聊在结肠镜检查和使用造影剂的影像学检查这两类医学检查中：

► 哪些人群需要警惕肾损伤风险？

► 减少肾损伤风险的方法有哪些？

一

结肠镜检查

结肠镜检查是筛查、诊断和治疗结肠病变的重要手段。

结肠镜检查前需要做好肠道准备，即服用清肠药物，短时间内排空肠道粪便。

常用的清肠药物包括复方聚乙二醇电解质散、磷酸钠盐口服溶液等。

_	复方聚乙二醇电解质散	磷酸钠盐口服溶液
属性	等渗性泻药	高渗性泻药
特点	安全性好，适用人群广。 口服液体量较大（3~4 L），口感不佳，部分人群耐受性较差。	适用人群受限。 因可能导致水电解质紊乱、肾损害等，不适用于高龄、心衰、肾脏疾病、肝硬化腹水、炎症性肠病、孕妇、青少年、儿童等人群。 口服液体量较少（1.5 L），口感相对较好（柠檬口味）。

磷酸钠盐口服溶液因口服液体量相对较少、口感相对较好，使得服用者在清肠过程中依从性较好。但请注意：在使用磷酸钠盐口服溶液前，需评估磷酸盐肾病发生风险，对于高风险人群需禁用或慎用。

 磷酸盐肾病 

磷酸盐肾病是指口服磷酸钠盐清肠后出现的急性肾损害或进展为慢性肾病。

磷酸盐肾病相关风险因素 ^[1]：

年龄大于 55 岁、血容量不足、肠蠕动异常（如肠梗阻）、活动性结肠炎、患有肾病、正在使用影响肾供血/肾功能的药物（如利尿剂、ACEI/ARB、非甾体抗炎药）。

减少磷酸盐肾病发生风险的建议 ^[2]：

1. 从安全性角度，清肠药物首选复方聚乙二醇电解质散。不推荐常规使用磷酸钠盐口服溶液进行清肠，仅用于有特定需求且无法使用其他清肠药物进行替代的人群（如无法耐受其他清肠药物）。服用磷酸钠盐口服溶液前应先评估肾功能。

2. 磷酸钠盐口服溶液（45 mL/瓶）服用前需充分稀释（1 瓶用 ≥ 750 mL 温水稀释），2 次服用的间隔时间建议大于 10~12 h。在可承受范围内尽量多饮水。

3. 正在服用以下特定药物的人群在服用磷酸钠盐口服溶液期间需注意调整用药。

► 服用磷酸钠盐口服溶液当天及之后 72 h 内，暂停服用 ACEI/ARB。

► 在允许的情况下，口服清肠药物当天及之后 72 h 内，暂停服用非甾体抗炎药。

► 如果患者没有明显肺水肿的风险，利尿剂应在口服清肠药物时暂停 1 天；如果确需继续使用利尿剂，建议使用聚乙二醇制剂进行肠道准备，并监测电解质。

► 使用抗抑郁药、抗精神病药物、抗癫痫药等相关（可诱导抗利尿激素分泌异常）药物的人群，在口服清肠药物之前，应监测肾功能及电解质水平。

二

使用造影剂的影像学检查

在影像学相关检查中，为了增强显影效果，需要向体内注入造影剂。

对于肾功能正常、无合并症（糖尿病、心衰等）人群，注入体内的造影剂在 24 h 内经肾脏通过尿液排出，肾损伤风险可忽略不计；但对于已经存在肾功能减退、有合并症（糖尿病、心衰等）人群，造影检查诱发肾损伤的风险明显升高。

造影剂后肾损伤

造影剂后肾损伤，是指使用造影剂（碘对比剂）后出现的急性肾损伤 ^[3]。

造影剂后肾损伤相关风险因素 ^{[3, 5, 7]}：

患有肾病或肾功能不全、糖尿病、高尿酸血症、心力衰竭、低血容量或血流动力学不稳定、正在使用影响肾供血的药物（非甾体抗炎药等）、造影剂类型和剂量等。

减少造影剂后肾损伤发生风险的建议 ^[3-7]：

1. 由医师评估是否有使用造影剂检查的必要性。如果其他检查（如普通 CT、超声等）可提供准确可靠的诊断，则不使用造影剂。

2. 确需做使用造影剂的检查时，在使用造影剂前进行肾功能评估。结合患者肾功能水平、合并症，选用适宜的造影剂种类及剂量。对于高风险人群，避免使用高渗造影剂。

造影剂分类如下：

分类	结构	通用名
第一代 （高渗碘造影剂）	离子型单体	泛影葡胺
第二代 （次高渗碘造影剂）	非离子型单体	碘海醇
		碘帕醇
		碘佛醇
		碘普罗胺
		碘美普尔
		碘比醇
第三代 （等渗碘造影剂）	非离子型二聚体	碘克沙醇
		碘曲仑

3. 适当补液，避免容量不足。

► 对于住院、急诊患者（无补液限制者），予以静脉输注生理盐水或口服补液。

► 对于门诊患者，口服补液为主。建议可在检查前饮水 0.5~1 L（饮水量多少与检查部位有关，遵医嘱），检查后 24 h 内饮水 2 L 左右，增加尿量，促进造影剂排泄。

4. 高风险人群如果正在服用以下相关药物，注意调整用药：

► 正在服用非甾体抗炎药的患者，建议在检查前停用非甾体抗炎药 24~48 h（非甾体抗炎药可促进肾血管收缩、减少肾脏灌注）。

► 正在服用二甲双胍、且已经存在肾功能不全患者，应在造影时或造影前暂时停药，至少停至检查结束后 48 h，待复查肾功能再恢复用药（非高危患者无需停用二甲双胍）。

5. 避免检查过于频繁，非紧急情况下建议两次造影剂应用间隔时间不短于 14 天。

三

小结

「全民肾康，未雨绸缪」。

识别肾损伤高风险人群，尽量避免隐藏在医学检查中的用药「伤肾」风险，做好预防很重要！

作者 | 湘雅常德医院临床药师 贺蕾艳

编辑 | 阿澈

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献（向上滑动查看）

[1] 磷酸钠盐口服溶液药品说明书. 四川健能制药.2015-12-1 修订

[2]  中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会,  中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会. 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南 (2019, 上海)[J]. 中华内科杂志,2019,58(7),485-495.

[3]UpToDate: Prevention of contrast-induced acute kidney injury associated with computed tomography.

[4]UpToDate: Contrast-associated and contrast-induced acute kidney injury: Clinical features, diagnosis, and management

[5] 中华医学会临床药学分会, 中国药学会医院药学专业委员会, 中华医学会肾脏病学分会. 碘对比剂诱导的急性肾损伤防治的专家共识 [J]. 中华肾脏病杂志,2022,38(3),265-288.

[6] 中华医学会放射学分会质量控制与安全管理专业委员会. 肾病患者静脉注射碘对比剂应用专家共识 [J]. 中华放射学杂志,2021,55(6),580-590.

[7] 中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组. 碘对比剂使用指南（第 2 版）[J]. 中华内科杂志,2014,94(43),3363-3369.