尹常健运用解毒活血汤治疗心神疾病经验（下）

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解毒活血汤是清代名医王清任治疗瘟毒的名方。尹常健教授认为该方的证治要点是“毒邪壅滞，气血凝结，瘀毒上扰，闭阻清窍”，可用于治疗失眠、健忘、头痛、躁狂等心神疾病。本文总结尹教授运用解毒活血汤治疗心神疾病的经验，对拓展该方的临床应用具有积极意义。

【摘要】解毒活血汤是清代名医王清任治疗瘟毒的名方。尹常健教授通过对本方组成药物的剖析，指出解毒活血汤适用于因热毒瘀血壅滞于头面五官、心、脑等导致的身体上部病变，心神疾病是其适应证之一；通过分析毒邪、瘀血对心神疾病的致病机制，指出瘀毒阻窍是心神疾病的重要病机，热毒内扰为致病因素，瘀血阻滞络脉为病机关键；主张辨明瘀毒的病机主次，分瘀重于毒、毒重于瘀、正虚邪恋三型对心神疾病辨证论治。总结归纳了解毒活血汤治疗心神疾病的临床应用指征，并附验案三则以详解之。

接上期

2 瘀毒阻窍是心神疾病的重要病机治

2.2 瘀血阻滞是心神疾病的病机关键

3 辨明瘀毒病机主次，分型论治

尹教授指出，灵活运用解毒活血汤，达到异病同治的临床效果，关键在于辨明瘀毒病机的主次，随证调整方剂的主要药物；主张结合四诊资料，综合辨别瘀毒之轻重，分瘀重于毒、毒重于瘀、正虚邪恋三型辨证论治。

3.1 瘀重于毒

此型患者可表现为言语不利或词不达意、善忘、表情淡漠、反应迟钝，一般病史较长，常伴有面色晦暗、肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。治疗重用桃仁20 g为君，以活血化瘀、通络醒神。药理研究发现桃仁具有清除阿尔茨海默病（AD）模型小鼠脑组织内氧自由基和抗氧化的功能，可发挥神经保护作用。

3.2 毒重于瘀

此型患者病情较重，表现为烦躁不安，妄言妄行，或颤动，或痉痫，甚则昏不识人、神呆遗尿，口气秽重，尿赤便秘，舌质红绛、舌苔黄腻或积腐，脉弦数。此为毒邪亢盛、元神被扰、邪正斗争激烈之象。治疗应重用连翘、葛根各30g，以清热解毒、开窍醒神为要。

3.3 正虚邪恋

患者可表现为反应迟钝、词不达意、善忘、动作笨拙、兴趣缺失，甚则腰膝酸软、脑转耳鸣，舌淡或瘦有瘀点，脉沉细。此型治疗强调解毒活血为基础，佐以填精补肾药物，标本兼顾。

王清任创制解毒活血汤明确指出：“此方谓初得吐泻而言，若见汗多肢冷，眼塌，不可用。”说明本方适用于邪盛而正气不虚的瘟毒。尹教授认为，心神疾病病史长，久病及肾，加之瘀毒易化火伤阴，阴精津液耗损过多，又可加重肾精亏虚的病理状态，临床上正虚邪恋型也很多见。《灵枢·邪客》云：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”。《医学心悟》提出“肾主智，肾虚则智不足”。药理研究表明，葛根、连翘具有保护神经、益智作用，葛根素、连翘酯质A能改善AD模型小鼠的学习记忆障碍，增强记忆力；葛根异黄酮能显著提高血、脑组织中的超氧化物歧化酶活性，具有明显的抗自由基作用，能提高免疫功能，延缓机体衰老。

4 解毒活血汤治疗心神疾病临床应用指征

尹教授认为，毒瘀内阻导致心神疾病，患者往往主诉繁多冗杂，病史较长，诊疗时必须时时把握毒瘀阻窍的关键病机，以解毒活血为第一要务，才能药到病除。尹教授总结，解毒活血汤的临床应用指征为：①症状表现为阳热有余或体力较好；②患者多情绪急躁、心烦失眠或举止失常、词不达意、言语颠倒；③病史较长，有反复用药或外伤、手术史；④伴有胸闷、食后饱胀、大小便不畅等；⑤舌质暗或暗红，可有瘀斑瘀点，舌苔白或白腻，脉弦滑、弦细等。

5 病案举例

5.1 头痛失眠案

秦某，女，43岁，2020年11月15日初诊。主诉：发作性头痛15年，加重伴失眠1个月。患者15年前情绪激动与人争吵后出现头痛，以巅顶、双侧颞部跳痛为主。开始每年发作几次，每逢经期头痛明显，但症状尚能忍受。近1个月来，头痛明显加重，无规律性，自诉“几乎天天头痛”，伴头胀、眼凸胀感，痛甚则呕吐胃内容物，多次去医院急诊就医，颅脑CT检查未见异常，诊为血管神经性头痛，给予甘露醇、复方氨林巴比妥等注射，效果一般。现患者头痛持续，巅顶、双侧颞部跳痛，伴颈背板硬不舒，头晕胀，入睡困难，甚则彻夜难眠，心烦易怒；纳可，口干口渴，大便干，2～3d一行，月经尚规律，25～27d一行，经量一般，血块较多；面色晦浊，表情焦躁，舌暗红、舌尖有瘀斑、苔薄黄，脉弦细。查体无阳性体征。西医诊断：血管神经性头痛；睡眠障碍。中医诊断：头痛，瘀毒壅塞证；不寐。治以活血祛瘀，清热解毒。解毒活血汤加减处方如下：桃仁20g，红花15g，赤芍30g，生地黄30g，葛根30g，连翘15g，当归15g，柴胡12g，枳实12g，生石膏（先煎）30g，吴茱萸6g，菊花15g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚两次温服。

2020年11月23日二诊：患者诉自服药第3天起头痛明显减轻，头胀眼凸感消失，大便变软，日一行。服药期间，头痛仅出差时发作1次，仍失眠，上方加柏子仁30g，生龙骨、生牡蛎（先煎）各30g，继服7剂。

2020年11月30日三诊：头痛未再发作，睡眠明显改善，心情愉悦，面色较前光泽，大便通畅。上方去生石膏、吴茱萸，继服14剂，诸症皆消。

按：本例血管神经性头痛由血管舒缩功能障碍导致，临床极为常见。患者情志不遂，肝气郁结日久化火，火热蒸烁津血，生瘀化痰，日久不解，瘀毒内生，循经上扰清空，脑窍不利，头痛日久不愈；瘀毒内扰心神，则又添失眠心烦。面暗舌瘀，经血块多，脉弦细，属瘀重于毒，故重用桃仁、红花、赤芍、葛根活血化瘀、舒经通脉；以枳实易枳壳，加强化痰利水之功；患者热象明显，加菊花平内生之肝风，清血分热毒；生石膏清阳明经热；少佐吴茱萸辛散止呕，生石膏、吴茱萸同用，肝胃同调，升清降浊。二诊瘀热减轻，加柏子仁养心安神，龙骨、牡蛎安神定志。三诊去生石膏、吴茱萸，既是“用寒远寒”，又防辛散太过。诸药配伍，方证相符，故多年沉疴终得治愈。

5.2 健忘易怒案

刘某，男，32岁，2019年8月10日初诊。主诉：健忘半年余。患者长期夜班工作，担任部门领导，平素眠浅多梦，白天精神不振。近半年来，健忘、思维反应迟缓，自觉难以胜任日常工作，且暴躁易怒，与人吵骂、摔打毁物时有发生。其父有精神分裂症病史，家人恐其罹患同病，遂来诊。患者形体清瘦，声高语急，口气秽臭，纳食一般，大便干，2～3d一行；面颧舌唇红赤，苔薄黄，脉弦滑有力。西医诊断：焦虑症。中医诊断：健忘，毒瘀阻窍证。处方以解毒活血汤加减：连翘30g，葛根30g，桃仁15g，赤芍15g，枳实12g，大黄9g，青皮12g，陈皮12g，半夏12g，生地黄20g，紫苏子30g，当归20g，生龙骨、生牡蛎（先煎）各30g，生甘草12g。配方颗粒 14剂，水冲服，日1剂，分早晚两次温服。

2019年9月25日二诊：白天精力好转，仍时有心烦急躁，入睡略有改善，大便1～2d一行，偏干。上方加防己12g，配方颗粒14剂，水冲服，日1剂。

2019年11月27日三诊：患者精神状态明显改善，自述工作强度不变，但精力旺盛，思维能力提高，接人待物较前平和，就诊期间表情轻松，笑语不断，唯大便偏干，日一行。二诊药尽后曾因记错时间，找他医诊治，拟柴胡疏肝散7剂加减，疗效欠佳，自行抄服上方7剂，感觉良好，前来复诊。上方加玄参20g，14剂，配方颗粒冲服，日1剂，分早晚两次温服。电话随访半年，状况良好。

按：本案患者长期生活不规律，多思气结，气机郁滞，升降不利，血热成瘀成毒，痰热上逆，扰乱清窍，导致健忘、烦躁、不寐；面颧舌唇红赤，声高语急，口气秽臭，大便不通，证属毒重于瘀，故重用连翘、葛根解毒清热，加大黄、枳实、紫苏子解毒化痰、通腑泄热，增加解毒之力；二诊患者热毒之象减轻，仍烦躁便干，考虑毒瘀日久伤阴，阴虚夹热，加防己泄血中湿热而通窍，与生地黄、甘草成防己地黄汤之意，养阴清热；三诊坚持解毒治则不变，加强养阴力度，加玄参解毒育阴，标本兼顾，疗效较好。

5.3 白血病化疗后脑积水案

张某，女，65岁，2020年5月22日初诊。主诉：脑积水2年，言语错乱伴行走不稳半月。患者既往白血病史，经多次化疗，已临床治愈。2年前颅脑CT见脑积水影像学改变，无明显不适，未作处理。半月前，患者出现阵发性言语颠倒错乱，词不达意，伴行走不稳，向左侧偏斜，劳累、久行后症状加重，下肢无力，疾行时偶有跌倒；尿频、时失禁，平素大便干结成球，3～4d一行，腹胀，自服通便药物，勉强2～3d一行，偏干；舌暗红苔白厚，左脉弦，右关尺脉弱。查体：碎步态，左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，闭目难立征（+），病理反射未引出。颅脑CT提示脑积水。西医诊断：脑积水。中医诊断：脑积水，毒瘀阻窍、脑髓不充证。急则治其标，治以解毒活血、化痰通络。组方如下：连翘30g，葛根20g，桃仁15g，红花15g，赤芍15g，当归15g，生地黄30g，柴胡12g，枳壳12g，酒大黄9g，厚朴15g，续断30g，石菖蒲12g，甘草12g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚两次温服。

2020年5月28日二诊：言语较前流畅，表达正确，行走较前平稳，脚步踏实，左下肢肌力Ⅳ+，体力改善，大便日一行；舌暗红，苔薄白，左脉弦，右关脉起、尺弱。上方加黄芪30g、龟甲（先煎）20g、菟丝子30g，继服7剂。

2020年6月3日三诊：患者诸症减轻，言语流利，行走平稳。原方减酒大黄，继服7剂，巩固疗效。随访半年，病情稳定。

按：本例脑积水是由于白血病、化疗药物等原因导致脑脊液循环通路受阻，属于中医瘀毒、药毒损伤络脉、痰浊积聚导致的心脑清窍不利、神明失用之证，临床辨证瘀、毒、正虚并见，初诊急则治其标，重用连翘、葛根、酒大黄、石菖蒲解毒开窍，辅以活血通络；患者年高久病，元气渐亏，脑髓失养，故在病情趋向稳定时，兼顾本虚，加黄芪、龟甲、续断、菟丝子补元气填精髓，终获良效。