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国医大师吕仁和系北京中医药大学东直门医院主任医师、教授。吕仁和中医药防治糖尿病及其并发症经验丰富，疗效卓著。笔者在侍诊及研读吕仁和医案过程中，发现吕仁和在糖尿病分期辨证及“六对论治”学术思想的基础上，尤其重视使用药对调畅中焦，兼顾气滞、湿阻、热郁、食积等证候，治法颇为独到。本文试从调理中焦防治糖尿病的思路出发，介绍吕仁和的经验药对。 淡豆豉、生甘草 宣上畅中，解郁清热 淡豆豉以“宣”为特点。《本草汇言》记载：“此药乃宣郁之上剂也。凡病一切有形无形……无不宣之……寒热选侵，暑湿交感，食饮不运……一切沉滞浊气搏聚胸胃者，咸能治之。”故淡豆豉除治疗寒热表证外，还常用于缓解脘腹部不适。吕仁和治疗糖尿病的典型医案处方中，甘草的使用频次位于前10位，其中生甘草占83%，用之可达到补虚、清热的目的。 淡豆豉配伍甘草首见于《伤寒论》栀子甘草豉汤，主治无形之热扰于胸膈，兼中气较弱者。中焦为气机升降之枢，中焦郁热可致上焦肺气失于开合，因此淡豆豉、生甘草药对作用部位虽偏上焦。温病大家吴鞠通“治湿”时尤重宣肺利气，谓“肺主一身之气，气化则湿亦化矣”。 吕仁和治疗糖尿病应用淡豆豉30～40g，生甘草6～10g，淡豆豉宣散上行，生甘草较炙甘草在益气补中之余又兼清热之功，二药既有培补脾土之功，又能“火郁发之”，借开宣胸肺达到清透中焦以及胸膈郁热的目的，补而不滞，清热而不碍脾胃，使中焦气顺则热自除，体现了吕仁和治疗糖尿病注重宣散郁热、畅达气机、顾护脾胃的思想。对于糖尿病性胃轻瘫、慢性胃炎患者，证属气滞食积，表现为恶心呕吐、纳差、胃脘部不适等症，吕仁和常将此药对与枳实、枳壳药对、焦三仙等配伍以理气和中；湿热明显者，配伍茵陈、炒山栀、黄连等清热祛湿；兼外感风热者，常配伍疏风清热解毒之炒山栀、牛蒡子、金银花、连翘等，表里同治，标本兼顾。 有诸多研究发现，栀子甘草豉汤加味方对于精神、神志类疾病以及糖尿病所致的不寐等病症临床疗效较佳。吕仁和治疗糖尿病也十分注重调畅情志、从肝论治，因此对于肝郁明显、胸中气机不畅或证属肝气犯胃者，亦常用淡豆豉、生甘草药对宣畅胸胃之气，配以香橼、佛手、香附等疏肝理气药，疏达土木。 枳实、枳壳 胸腹同调，行气导滞 枳实归脾胃、大肠经，偏入血分，破气较峻；枳壳偏入肺、胃，作用缓和，二药功用相近。枳实破气消积，化痰散痞，《药品化义》谓其：“专泄胃实……脾郁结不能运化。”《珍珠囊补遗药性赋》载枳壳“消心下痞塞之痰，泄腹中滞塞之气，推胃中隔宿之食，削腹内连年之积……宽中下气，枳壳缓而枳实速也”。药理研究发现枳实能够加强胃肠平滑肌的收缩强度和持续时间，而枳壳既能使胃肠蠕动增强，又可降低胃肠平滑肌张力。此类研究解释了枳实与枳壳破气除胀、消积导滞的可能机制，为治疗糖尿病胃肠自主神经病变或其他胃肠动力障碍性疾病提供了实验依据。 中焦气机升降正常，是气机流转、生命正常的基础。消渴病患者多食肥甘，酿湿碍脾，中焦气机壅滞，致全身气机升降滞涩；继生湿热、郁热、瘀热，更加阻滞胃肠气机，患者可表现为糖尿病胃轻瘫等胃肠并发症。有学者检索糖尿病胃轻瘫研究文献，结果显示脾虚兼气郁证最为常见。因此，在治疗消渴病时，不但要滋养胃阴、清热润燥，更应注重调畅脾胃升降气机，脾气健运，津液自生，诸热自减。有学者研究发现，肥胖型2型糖尿病患者肠道内双歧杆菌、拟杆菌、乳杆菌数量均下降，应用以疏肝调枢解郁为治法的方药治疗，可以改善其肠道菌群失调状态。间接说明，气机升降失调、枢机不畅可能与肠道菌群失调及糖代谢紊乱有关。 枳实与枳壳相须为用，胸腹共治，气血同调，可散“脾郁结”，泄滞气，除宿积。吕仁和对二药的常用量为10～15g。糖尿病性胃轻瘫、糖尿病自主神经病变等患者，尤其以腹胀满、嗳气、呕恶等为主要表现的患者，吕仁和常以枳实、枳壳药对，加入香苏散加减，并配合陈皮、木香、紫苏梗等理气宽中；若患者脾虚较甚，因虚致胀，可加用炒苍术、炒白术、太子参。除用于中焦气滞外，当患者表现为肝郁气滞证时，吕仁和习惯将枳实、枳壳药对加入四逆散以疏肝理气，同为从肝论治思想的体现。若消渴病消瘅期累及大血管发生冠状动脉粥样硬化性心脏病等，吕仁和常将此药对入瓜蒌薤白半夏加减方，配合紫苏梗、降香等宽胸理气化痰。 砂仁、鸡内金 醒脾助运，化湿消积 《本草纲目》谓：“缩砂属土，主醒脾调胃。”《本草汇言》言砂仁：“通畅三焦，温行六府，暖肺醒脾，养胃益肾。”因此，砂仁不仅能舒畅中焦凝结之气，还能通达三焦。吕仁和习用量为10g。药理研究表明，砂仁能够降低糖尿病大鼠血糖、保护糖尿病大鼠胰岛β细胞，还能够调节肠道菌群，促进肠道健康。鸡内金功能健胃消食，涩精止遗，通淋化石。吕仁和常用量为10g。 吕仁和应用砂仁、鸡内金药对，以砂仁化湿行气，芳香醒脾，促进脾运，宣通上下；以鸡内金消胃肠积滞，引湿热下行从小便而出。该药对常用于糖尿病或伴有胃轻瘫等胃肠病变患者，症见不思饮食、脘腹胀满不舒、苔腻等脾失健运、食滞胃肠证，并多配伍焦三仙以健脾消食。此外，对于肾元亏虚较为明显的糖尿病肾病患者，吕仁和常与补肾益精药如熟地黄、黄精等同用，消补并施，使补益而不滋腻碍脾，重视脾胃气机的调畅。另一方面，吕仁和认为消渴病消瘅期是由于消渴病久病入络，在气阴两虚或阴阳俱虚的基础上，内热、痰湿、气滞、血瘀胶结形成“微型癥瘕”络脉病变所致，治疗上注重在活血化瘀基础上，采用散结消聚之法。故此时应用砂仁、鸡内金药对，不仅能调整脾胃气机升降，还能活血消积，祛除痰瘀，常与莪术、鬼箭羽等消癥散结之品同用。消渴病肾病中晚期以水肿、大量蛋白尿为主要体征，吕仁和认为肾病患者的尿糖和尿蛋白可归于肾封藏失司，固摄不足，故见精微外泄，应用鸡内金还有固涩肾精之意；若患者兼有泌尿系统结石，则配以金钱草、石韦、海金沙等通淋排石，此为吕仁和“六对论治”思想中对症论治的体现。 木香、黄连 辛开苦降，清热燥湿 木香味辛苦，性温，《雷公炮制药性解》谓其“主心腹一切气疾”“止泻痢”“健脾胃”。黄连味苦，性寒，《药性赋》言：“宣黄连治冷热之痢，又厚肠胃而止泻。”现代研究表明，木香具有抗消化道溃疡、抗菌、促胃动力、利胆作用；黄连有效成分小檗碱能保护胰腺B细胞，促进胰岛素的释放，降低血糖，调控糖脂代谢；小檗碱还能调节肠道菌群，恢复肠道屏障，对肠道免疫系统产生有益作用。因此，木香与黄连相合对胃肠道以及血糖两方面的异常均有治疗作用。 木香、黄连是辛开苦降之名方香连丸的主要成分，也是施今墨先生常用的药对。木香行转胃肠之气滞，黄连燥湿清热厚肠胃；辛以运脾化湿，苦以清泻郁火，共奏调气活血之功，对于湿热痢疾、里急后重、腹痛泄泻尤为适宜。吕仁和临床治疗糖尿病患者伴有因脾胃或大肠湿热所致腹胀、腹泻、大便溏薄不爽等胃肠道症状时，从对症辨证论治的思路出发，喜用木香、黄连各10g，以理胃肠气滞，除中焦湿热，达到止泻、除胀等效用。（王诗尧 史银春 石晓琪 陈宗俊 张艳 罗文轩 史银春 石晓琪 北京中医药大学 王世东 肖永华 北京中医药大学东直门医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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