全内镜下胸椎管减压手术技术汇总（二）：背侧减压技术

手术方法的选择可参照1998年Sato黄韧带骨化的类型CT扫描评估分类如下:（Sato T , Kokubun S , Ishii Y . Choice of operative method for ossifi cation of ligamentum fl avum based on CT fi ndings . Rinsho Seikeigeka 1996 ; 31 : 541–545.）

A.外侧型，骨化局限于关节囊（经椎间孔入路）　

B.扩展型，骨化延伸到椎板间（单/双经椎板间隙入路）

C.扩大型，骨化前内侧增厚伸向椎管，中线处未融合（单/双经椎板间隙入路）

D.融合型，骨化在椎板中线处融合(排除硬膜骨化，经椎板间隙入路双侧减压)

E.结节型，骨化呈结节状向中央凸出(排除硬膜骨化，经椎板间隙入路双侧减压)

（图片引自：Ahn DK, Lee S, Moon SH, et al. Ossification of the ligamentum flavum[J]. Asian Spine J, 2014, 8(1), 89-96. DOI: 10.4184/asj.2014.8.1.89.)

（一）背侧经椎间孔入路胸椎OLF切除

Miao X, He D, Wu T, Cheng X. Percutaneous Endoscopic Spine Minimally Invasive Technique for Decompression Therapy of Thoracic Myelopathy Caused by Ossification of the Ligamentum Flavum. World Neurosurg. 2018 Jun;114:8-12. 

适应症：单侧非融合型OLF，可以合并椎间盘一同切除

1.俯卧位局麻，定位目标节段中线外2cm；

2.在透视引导下引入18号空心针，正位透视下可见针尖位于关节突关节内侧边缘，侧位透视位于椎板后缘，循空心针插入导丝，下套管，入镜；

3.高速磨钻磨除上下关节突，显露一侧钙化黄韧带后磨钻打磨黄韧带变薄，再用椎板钳切除

图1:入路手术示意图。术前CT(A)，工作通道插入椎板表面(B)，工作通道减压后进入椎管(C)

图2术前MR(A)和CT(B)图像。术后CT图像(C)。红色箭头和圆圈分别代表黄韧带骨化矢状位和轴位上的病变节段和位置。

（二）经椎板间隙入路椎板开窗减压术+潜行对侧OLF切除技术

Ruetten S, Hahn P, Oezdemir S, Baraliakos X, Merk H, Godolias G, Komp M. Full-endoscopic uniportal decompression in disc herniations and stenosis of the thoracic spine using the interlaminar, extraforaminal, or transthoracic retropleural approach. J Neurosurg Spine. 2018 Aug;29(2):157-168.

适应症：切除同侧的非融合型OLF/对侧非融合型OLF

1. 定位入镜后显露关节突关节，同侧椎板；

2. 先切除下关节突内侧缘直至棘突基底部，必要时可大范围切除上位椎板直至黄韧带显露，此时不要急于切开黄韧带，而是继续切除下位椎板和上关节突内侧缘；

3. 切开并切除同侧黄韧带，暴露硬膜，切除其余增厚黄韧带；

4. “over-the-top”技术：显露棘突基底部，切除椎板显露黄韧带，在黄韧带背侧潜行切除对侧椎板腹侧部分骨质至对侧关节突关节内侧缘，显露对侧骨化黄韧带，沿硬膜外间隙向后方剥离黄韧带，力求整块切除。
   

图所示。A:椎板间入路。B:过顶技术可实现对侧减压。C: O彻底减压后脊髓后方的术中视图(星形)。长箭头表示上方椎板，短箭头表示减压后的硬膜两侧。D:术中使用钻头的C臂图像

注意事项

1.OLF合并硬膜骨化纳入全内镜下胸椎OLF切除手术的禁忌证，常为Sato分型中融合型及结节型病例，或者CT发现“逗号征”或“双轨征”；

2.融合型双侧OLF，经椎板间隙入路技术显露双侧OLF，在中线纵向开槽，暴露硬膜囊，将融合型OLF转变成非融合型OLF再切除；

3.镜下高速磨钻或超声骨刀应成为全内镜下胸椎手术的必备切骨工具

4.黄韧带骨化应当讲究整块切除，蚕食法切除法易损伤脊髓及导致硬膜破裂，应当淘汰。