 题目 病例介绍 Q  一位68岁男性因晕厥发作伴急性胸痛、气短由急救中心送至急诊室。他的妻子诉说其既往有高血压病、阵发性房颤病史。长期口服ACEI、β受体阻滞剂、维拉帕米。患者至急诊室时他已清醒，自诉在呼叫急救服务前突发呼吸困难和头晕。他表情有些痛苦，桡动脉搏动缓慢但规整，血压85/30mmHg，不吸氧的情况下测得血氧饱和度86%，但通过鼻导管吸氧可得以改善。查体示颈静脉压力14cmH2O，间歇性大炮A波，双肺呼吸音清，右下肺底部可闻及少量干啰音，心尖搏动无移位，无抬举样心尖搏动及心脏杂音，腹部查体阴性，四肢动脉搏动明显，左下肢非对称性水肿。心电图采集由急诊护士完成，患者无基础心电图。 问题：诊断是什么？需要做什么紧急处理？  建议先自己解析，再下拉查看答案 答案  诊断：游走性房性心律，完全性心脏阻滞，结性逸搏心律，右束支传导阻滞，左后分支阻滞，电轴右偏。 解析： QRS波规则（+），频率40次/分。心房率90次/分（*），房性激动绝对不规律，至少存在三种P波形态且无一种形态占主导，这是游走性房性心律或多源性房性心律。室性心律规整，频率40次/分。游走性房性心律下传心室会引起室性心律的绝对不规则。然而，事实上本图中P波和QRS波无关，PR间期多变（↔），且QRS波规则，提示房室分离。因房率快于室率，这是完全性心脏阻滞。QRS波增宽（0.16s），呈右束支阻滞形态（V1导联qR型[→]，I、V6导联宽S波[←]），电轴右偏在90-180°之间（I导QRS波负向，aVF导联QRS波正向）；考虑与左后分支阻滞相关，因为从心电图上未提示电轴右偏的其他病因。右束支传导阻滞可以使I导联出现S波，需要注意的是，即使忽略右束支阻滞的因素，该图中QRS波仍为负向。因此这是游走性房性心律伴完全性心脏阻滞、结性逸搏心律。T波非特异性改变 。QT/QTc间期轻度延长（600/490ms），若考虑QRS波增宽的因素，QT/QTc间期正常（540/440ms）。 此患者的表现高度怀疑急性肺栓塞。急性呼吸困难、低血压相关的头晕、肺部局部干啰音、无症状的下肢水肿等病史均支持诊断。心电图示游走性房性心律（或多源性房性心律），其可能的原因是肺栓塞引起的急性右房压力升高、急性右房扩张。右束支近心端的纤维走行在室间隔中，右室明显扩张时可引起右束支牵拉损伤，此时体表心电图可出现急性右束支传导阻滞。目前暂不能确定右束支阻滞是慢性还是与急性右室扩张相关。左后分支阻滞是左束支的一个分支，呈扇形样结构覆盖左室下部大部分区域，但并不是一种常见的传导异常，可见于左室相应部位的心肌病，尤其是陈旧性心肌梗死。左后分支阻滞的诊断标准是电轴右偏且QRS不宽（除非合并右束支阻滞），并除外其他引起电轴右偏的原因如右室肥大、侧壁心肌梗死、左右手反接、WPW综合征、右位心。左后分支阻滞为排它性诊断。大面积肺栓塞时肺动脉压及右室压力显著升高，可出现急性电轴右偏。晕厥、右束支阻滞的出现提示右室压力升高，大面积肺栓塞可能。当然，也不除外右束支阻滞及左后分支阻滞之前就存在。这需要与先前的心电图做对比才能确定。QT间期包含QRS波，因此当QRS间期延长如存在束支阻滞时，QT/QTc间期看似延长，此时计算QT/QTc间期时需校正QRS间期。一般情况下，用于QT/QTc计算的QRS波宽度为80ms，如果QRS波增宽，计算时需减去超出80ms部分。 初始治疗应该静脉补液，使患者平稳，行肺动脉造影断层扫描明确诊断。如果肺栓塞确诊，血流动力学不稳定是启动溶栓治疗的强烈指征。肌钙蛋白及BNP测定有助评估预后。传导异常在停用β受体阻滞剂及维拉帕米后可恢复，直接溶栓治疗也能使其改善。如果完全心脏阻滞及慢室率持续存在，且伴随心动过缓的症状，应考虑植入临时起搏器。急性肺栓塞时需起搏治疗提示风险更高。   |
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