【彤心飞传】临床进展：严重心动过缓导致QT间期延长-房室阻滞时QT间期与BNP水平的相关性

栏目介绍

彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。栏目的理念是“专注 坚持 积累”，每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

背景

完全性房室阻滞引起的心动过缓性长QT综合征(LQTS)是QT相关心律失常(尖端扭转型室速)的临床常见原因。QT间期延长是对心率减慢的正常反应，但部分严重心动过缓患者的QT间期相比其他患者更为延长。事实上心动过缓期间QT间期延长，而非心动过缓严重程度，与房室传导阻滞期间尖端扭转型室速风险相关。

房室阻滞动物模型表明，持续心动过缓数周逐渐发展的QT间期延长是由复极钾通道[快速与缓慢活化、延迟校正、钾通道(IKr与IKs)]下调引起。房室阻滞患者发生尖端扭转型室速前的T波形态改变与先天性LQTS相似，表明人心肌细胞心动过缓期间也发生类似复极钾通道下调。

为什么房室阻滞患者IKr和IKs表达减少，而其会明显增加尖端扭转型室速的风险？根据论证，有研究推断可能通过下调心肌复极钾通道，延长心室动作电位，从而增加心肌细胞电压依赖性钙内流。细胞内钙离子增加使心室收缩力增强，每搏输出量增加，其不能通过提高心室率实现。简而言之，“有目的地”延长动作电位以增加QT相关心律失常风险为代价增强收缩力，而不能通过提高心率增加心输出量。为支持该假设并进一步描述心动过缓期间动作电位延长程度与心力衰竭严重程度的相关性，该研究记录了完全性房室阻滞患者QT间期延长、心力衰竭症状与血清脑钠肽(BNP)水平。

方法

研究纳入连续出现持续性房室阻滞的窦性心律患者，包括2:1、高度(很少传导P波)或完全性房室传导阻滞。就诊时记录急诊室基线心电图；随后定期收集心电图直至临时或永久性起搏器植入和异丙肾上腺素输注。基线心电图显示最严重心动过缓时进行以下测量：R-R间期、QRS宽度、QRS形态和心电轴、QT、QTc、JT和JTc。双相、切迹样、“LQT2样”T波进行记录分析[图1，2]。对证实或推测有心脏记忆但无LQT2样T波患者进行单独QT/BNP相关性分析。心脏记忆被“证实”：1)房室阻滞发生前心电图提示房室阻滞时QRS形态/心电轴改变；2)房室阻滞期间心电图有指向既往(房室传导阻滞发生前)QRS复合波方向的深倒T波[图2]。心衰患者指因失代偿性心衰的症状和体征由主治医师使用利尿剂治疗的患者。每8-12小时测量BNP水平，同时记录心电图，直至起搏器植入(永久或临时)或开始静脉注射异丙肾上腺素。

结果

研究人群包括97例患者(平均年龄78±11岁，男性51例(53%))。大多数[72例(74%)患者]具有高度或完全性房室传导阻滞，25例(26%)具有2:1房室传导阻滞(表1)。大多数患者(67%)在症状出现后1周内出现；包括40例(41%)24小时内出现的患者。QRS宽度与BNP水平无相关性(p=0.922)，BNP水平与R-R间期有弱相关性：缓慢心室率与高BNP水平相关(r=0.242, p=0.016)。单变量回归分析中，BNP水平与就诊时QTc相关[β=2.00, r²=0.114; 95%CI (0.852-3.143), p=0.001(图3A)]。多变量分析中，校正了年龄、性别、症状持续时间、心率(R-R间期)、QRS宽度、左心室射血分数、钾和肌酐水平，BNP水平仍与QTc显著相关(β=1.79; 95%CI [0.578-2.999], p=0.004)。对未接受已知影响QT间期药物治疗的患者重复上述分析，得到类似结果(图3B)。包括LQT2样切迹T波患者，无心脏记忆患者QT间期长度(QTc)与BNP水平存在显著相关性[β= 2.07 (95% CI 0.890 - 3.254), p=0.001]。有心脏记忆患者QTc与BNP不存在显著相关性[β= 0.888 (95% CI -4.453 - 6.228), p=0.719]。心衰患者QTc数值上比无心衰患者更长，但差异无统计学意义[432(385-480) vs 423(392-470)毫秒, p=0.790]。

讨论

这是首个关于严重心动过缓时房室阻滞QT间期与血清BNP水平(和临床心力衰竭)相关性的临床研究。患者中观察到BNP水平升高是由房室阻滞容量负荷过重导致，因为利钠肽表达增加通常发生在心脏机械应力期间。房室阻滞引起的长QT综合征是一种常见而有趣的现象，尽管心动过缓严重程度相似，但部分患者QT间期延长远远超过其他患者。这种现象只能部分用遗传倾向来解释。

表1 患者特点

*排除服用延长QT抗心律失常药的患者；23例患者接受选择性5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药、大环内酯类抗生素或其他延长QT的药物。**6例患者(症状除外晕厥)不能解释其症状何时开始。

图1 有与无LQT2样T波房室传导阻滞心电图

图A显示一位76岁女性基线心电图，表现为完全性房室传导阻滞。P波(黑色箭头标记)显示房室分离。心室逸搏心律33次/分。QT不仅非常长(QT 710毫秒，QTc 523毫秒)，而且具有LQT2样缺口T波形态(V4-V6导联最明显，标记T1,T2)。该患者BNP水平为511 pg/ml(远高于房室传导阻滞患者中位数水平)。图B显示一位73岁男性心电图，表现为2:1和完全性房室阻滞。注意#2和#3(标记“2”和“3”)以及后续从2:1演变为完全性房室阻滞期间QRS形态的细微改变。蓝色箭头标记P波，后半段出现房室分离。完全性房室阻滞期间心室率为44次/分。此心率下QT未延长(QT500毫秒，QTc432毫秒)，T波形态正常。该患者BNP水平为75 pg/ml(远低于中位数水平)。

图2 尖端扭转型室速患者房室阻滞期间LGT2样T波改变和心脏记忆

图A：房室阻滞前最近心电图，显示窦性心律伴左前分支传导阻滞。图B：同一患者出现完全性房室传导阻滞(蓝色箭头标记P波，V1-V3房室明显分离)。心室逸搏心律42次/分；QT非常长(QT 630毫秒，QTc 532毫秒)。房室阻滞期间II和aVF导联倒置T波(红色箭头)指向房室传导阻滞前相同导联的QRS复合波(紫色箭头)方向反映心脏记忆。然而该患者心前导联也有LQT2样改变(V2-V3导联更明显)。标记为*的复合物(图C中放大)显示分离P波从T波脱落，具有明显LQT2样形态(标记T1,T2)。该患者发生尖端扭转型室速(图C)，需要紧急临时起搏(未显示)。入院时(植入起搏器前)BNP水平为443 pg/ml(高于中位数)。

图3 B型利钠肽(BNP)与急诊室就诊时房室阻滞QTc相关性

BNP水平与就诊时QTc相关[β=2.00, R²=0.114; 95%CI (0.852-3.143), p=0.001]。图A显示全部97例患者数据，图B显示74例未接受已知影响QT间期药物治疗的患者数据。

文献出处

https:///10.1016/j.hrthm.2023.09.019

专家简介

刘彤，主任医师，教授，博士生导师，天津医科大学第二医院心脏科主任，天津心脏病学研究所所长，入选国家百千万人才工程，人社部有突出贡献中青年专家。主要从事心房颤动、肿瘤心脏病学的基础与临床研究。现任中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会第三届委员会副主任委员，国家卫生健康委人才交流服务中心第一届心律失常专家委员会副主任委员，中国心律学会第11届委员会常务委员，中国抗癌协会第一届、第二届整合心脏病学分会常务委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，FESC，FHRS, ISHNE-F，Current Cardiology Reviews杂志（SCI收录）主编，承担国家自然科学基金项目6项，主编及主译专著8部。