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顾名思义，中医诊断学是诊断病情的主要方法，它主要有四诊“望、闻、问、切”每个词都对应着唯一的一种诊断方法，我们今天来学习“望” 【定义】望诊，是指医生通过视觉对人体的全身、局部及排出物等方面进行有目的的观察，以了解健康状况，测知病情的方法。 一.望神 （1）神：是人体生命活动的总称，是对人体生命活动外在表现的高度概括。 ①广义之神，即“神气”，指脏腑功能活动的外在表现； ②狭义之神，即“神志”，指人的意识、思维、情志活动。 （2）望神：是指通过观察人体生命活动的整体表现来判断健康状态、了解病情的方法。 【内容】既包括对脏腑功能活动表征的观察，也包括对意识、思维、情志活动状态的审察，是对神气与神志的综合观察判断。 （二）望神的原理及意义 【神的来源】神的产生来源于先天之精，即父母之精的结合孕育了生命，才产生了神。 【经典】 ①《灵枢·本神》指出：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神。” ②同时，神又必须依赖后天水谷精气的不断充养，才能维持健旺的神气状态，故《灵枢·平人绝谷》说：“神者，水谷之精气也。” 【神的物质基础】气、血、津液等精微物质，均是神的物质基础。 【表现】 ①只有当气血津液充足，脏腑组织功能正常，人体才能表现出良好的神气状态。正如《素问·六节藏象论》所说：“气和而生，津液相成，神乃自生。” ②《灵枢·营卫生会》亦云：“血者，神气也。” ③神作为机体生命活动的外在表现，不能离开人的形体而独立存在，有形才能有神，形健方可神旺，此即《素问·上古天真论》所谓“形与神俱”之意。 【精气与神的关系】神的产生与人体精气、脏腑功能及形体的关系十分密切。 精气是神的物质基础，神是精气的外在表现。 ①若体健神旺，则说明精气充足，津血调匀，抗病力强，即使有病也多属轻病，预后较好；②若体弱神衰，则说明精气亏虚或津血损伤，抗病力弱，有病多重，预后较差。 《素问·移精变气论》说：“得神者昌，失神者亡。” （三）望神的主要内容 【表现】神作为人体生命活动状态总的体现，其表现可以通过人的目光神情、面色表情、语言声音、体态举止、呼吸气息、舌象及脉象等诸多方面彰显于外。 【望神重点】其中尤以两目、面色、神情及体态的表现为观察的重点。 1.望神的重点 （1）两目 【原理】 ①《医原·望病须察神气论》云：“人之神气，栖于二目。”说明两目最易传神。 ②目为五脏六腑精气汇聚之地，《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。” ③目系通于脑，其活动直接受心神支配，《灵枢·大惑论》说：“目者……神气之所生也。”所以，观察两目对于望神显得尤为重要。 【临床表现】 ①若目光炯炯，精彩内含，两眼运动灵活，为有神，说明脏腑精气充足； ②若目无光彩、晦暗，两眼运动呆滞，为无神，说明脏腑精气虚衰。 （2）面色 【原理】人体面部皮肤的色泽，亦是神气外现的重要征象。心主藏神，其华在面，故面部皮肤的颜色及光泽的变化，能较为准确地反映心神健旺与否。 【临床表现】 ①皮肤荣润，红光满面，为神气充盛之象； ②皮肤枯槁，面色晦暗，乃神气衰败之征。 【经典】《医门法律·望色论》说：“色者，神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露。” （3）神情 【定义】所谓神情，是指精神意识和面部表情的综合体现。 【原理】神情是心神和脏腑精气盛衰的外在表现。心为五脏六腑之大主，心神为人体生命活动的主宰。 【临床表现】 ①若神志清晰，思维有序，表情自然，表明心神健旺； ②若神识不清，思维紊乱，表情淡漠，表明心神已衰。 （4）体态 【原理】人体的形体动态，也是反映神之盛衰的主要标志之一，因为形体的强弱胖瘦、动态的自如与否，均与脏腑精气的盛衰密切相关。 【临床表现】 ①凡形体丰满，动作敏捷，转摇自如者，多属精气充盛； ②若消瘦枯槁，动作迟缓，转侧艰难者，多属精气衰败。 【其他方面】此外，临床察神除上述重点观察方面外，还需结合其他诊法，对语言、呼吸、舌象、脉象等进行综合判断，即所谓“声贵有神”“舌贵有神”及“脉贵有神”等。 2.神的判断 【分类】临床上一般将神的表现概括为得神、少神、失神、假神及神乱五类，作为判断病情的轻重、预后的重要依据。 （1）得神 【别称】得神，又称“有神”。 【临床表现】神志清楚，语言清晰；目光明亮，精彩内含；面色红润，表情自然；肌肉不削，体态自如；动作灵活，反应灵敏；呼吸均匀。 【临床意义】①得神说明精气充盛，体健神旺，是健康的表现；②若病而有神，则表明脏腑功能不衰，正气未伤，病多轻浅，预后良好。 （2）少神 【别称】少神，又称“神气不足”。 【临床表现】精神不振，嗜睡健忘；目光乏神，双目少动；面色淡白少华；肌肉松弛，倦怠乏力，动作迟缓；气少懒言，食欲减退等。 【病因】少神多由正气不足，精气轻度损伤，脏腑功能减退所致。 【患者特征】多见于轻病或疾病恢复期的患者；素体虚弱者，平时亦多出现少神。 （3）失神 【别称】失神，又称“无神”。 【患者特征】可见于久病虚衰或邪实神乱的重病患者。 【分类】 ①精亏神衰而失神： 临床表现：为精神萎靡，意识模糊；目暗睛迷，瞳神呆滞，或目翻上视；面色晦暗无华，表情淡漠；肌肉瘦削，大肉已脱，动作失灵；循衣摸床，撮空理线；呼吸异常，气息微弱。 临床意义：提示人体精气大伤，脏腑功能严重受损，机能衰竭，预后不良。 ②邪盛扰神而失神： 临床表现：神昏谵语或昏愦不语，舌謇肢厥；或猝倒神昏，两手握固，牙关紧急，二便闭塞。 病因：多因邪陷心包，内扰神明；或因肝风夹痰，蒙蔽清窍。皆属病情危重。 （4）假神 【定义】假神，是指久病、重病患者，精气本已极度衰竭，突然出现神气暂时“好转”的假象，并非佳兆，古人喻为“回光返照”、“残灯复明”。 【临床表现】 ①本已神识不清，却突然精神转佳，语言不休，想见亲人； ②本已目光晦暗，却突然目似有光而浮露； ③本已面色晦暗枯槁，却突然颧赤如妆； ④本已久病卧床不起，却忽思下床活动； ⑤本来毫无食欲或久不能食，而突然食欲大增或主动索食。 【临床意义】假神说明脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴阳即将离决，常为临终前的征兆。 （5）神乱 【定义】神乱是指神志意识错乱失常。 【患者特征】多见于脏躁、癫、狂、痫等患者。 【主要表现】为焦虑恐惧，淡漠痴呆，狂躁妄动，猝然昏仆等。 ①焦虑恐惧：患者常表现为焦虑不安，心悸不宁，或恐惧胆怯，不敢独处一室等。多由心胆气虚，心神失养所致，可见于脏躁等。 ②淡漠痴呆：患者表现为神识痴呆，表情淡漠，喃喃自语，哭笑无常。多因忧思气结，痰浊蒙蔽心神，或先天禀赋不足所致，常见于癫病或痴呆等。 ③狂躁不安：表现为狂妄躁动，呼笑怒骂，打人毁物，不避亲疏，甚或登高而歌，弃衣而走，妄行不休，力逾常人。多因暴怒化火，炼津为痰，痰火扰神所致，常见于狂病等。 ④猝然昏仆：表现为猝然仆倒，不省人事，口吐涎沫，口出异声，四肢抽搐，醒后如常。多与先天禀赋因素有关，因肝风夹痰，蒙蔽清窍所致，常见于痫病。 （四）望神的注意事项 【注意事项】 1.以神会神 意义：在临床实践中，医生应逐步培养自己敏锐的观察能力，重视对患者神气盛衰的第一直觉印象，在短暂的时间内，便能对患者健康状态和病情轻重做出初步估计。 2.神形相参 原理：神为形之主，形为神之舍，望神是对整体生命活动外在表现的把握，故临床望神必须做到神形相参。 临床意义：体健则神旺，体弱则神衰。当神形表现不一时，更应注意综合判断。 举例：久病形羸色败，虽神志清醒，亦属失神；新病神昏，虽形体丰满，亦非佳兆。 3.审慎真假 【假神】假神见于垂危患者，其“好转”的特点是突然“好转”、局部“好转”，所表现的“好转”的假象与整体病情恶化不相符合，一般为时短暂，且病情迅速恶化。 【病重】重病患者经治疗后的好转多表现为逐渐好转，并与全身状态的改善相一致，好转呈持续恢复。 4.明辨得失 【鉴别】神乱与失神的患者都有神志异常的表现，但临床意义有所不同。 ①失神：所见神昏谵语、循衣摸床等，一般出现于全身性疾病的危重阶段，是脏腑功能严重衰败的表现，属病情重笃。 ②神乱：神乱之神志错乱的表现多反复发作，缓解时常无“神乱”现象，是疾病某一阶段心神受扰的表现，并不标志着精亏神衰或邪盛神乱，发作时所出现的“神乱”症状仅作为相关疾病诊断的主要依据。 |
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