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缺血性心脏病与非心脏外科 Shamsuddin Akhtar, Marbelia Gonzalez, J. Patricio Escandon , Paul G. Barash （赵磊 吴洁译 王天龙 玮审校） 首都医科大学宣武医院 前面A、B、C三部分已经分别介绍了疾病鉴别诊断、缺血性心脏病行非心脏手术的术前评估准备、术中注意事项及处理，今天我们介绍最后一部分，这类患者的术后管理及注意事项。 病例简介： 患者男性，72岁。因结肠癌拟择期行右半结肠切除术。既往史示五个月前发作心肌梗死，并放置右冠状动脉支架。患者还患有2型糖尿病。治疗药物包括阿替洛尔、地尔硫卓、格列本脲、氯沙坦，偶尔舌下含服硝酸甘油。  D．术后管理 1. 围术期心脏并发症的术后危险因素有哪些？ 2. 如何控制术后疼痛？ 3．术后贫血是否与不良心脏事件相关？ 4. 术后低体温是否与术后心肌缺血相关？ 5. 如何对围术期心肌梗死( perioperative myocardial infarction, PMI ) 进行诊断？ 6. 你如何对疑似围术期心肌梗死的患者进行管理？ D. 1. 围术期心脏并发症的术后危险因素有哪些？ 对于非心脏手术，术后期心脏并发症的风险最高，67%的缺血事件发生于此期。这一时期表现为心率增快 、血压升高、交感释放增加、高凝。通常术后心率比手术期间增快25%-50% , 10%-25%的患者出现心动过速。术后心肌缺血发生于27%- 41%的高危患者，大多数事件( 50%或更高）是隐匿的（没有心绞痛）。通常在术后心肌缺血之前出现长时间的ST段压低。如果没有待续监测，心电图的这种变化很容易被忽视，因为几乎所有病例中大多数的变化会完全恢复至基线。对于高危或中危临床风险的已知或可疑合并CAD患者及行高危或中危手术患者，最有效而经济的做法是在术前、术后即刻和术后前两天每天一次 ECG。 围术期心梗与心动过速和较高的疼痛水平相关。大量患者的研究发现，术后缺血是短期和长期恶性心血管事件的最重要标记。它会导致所有不良心脏结果发生概率增加2.8成 (2. 8-fold) 。 然而，这种观念已经改变，许多作者发现，心肌缺血的生化指标肌钙蛋白的升高最多发于术后8-24小时；即使轻微的升高也与术后心肌缺血相关，由于肌钙蛋白是心脏并发症的独立危险因素，因此有助于对手术患者的短期和长期危险加以分类。 术后心梗也与其他临床情况有关，如术后低温、高凝、疼痛和贫血 。 D．2．如何控制术后疼痛？ 术后期的应激可以由于麻醉苏醒时的疼痛、液体出入、体温变化和呼吸功能改变所致。非心脏手术后，特别是合并心脏病的患者，血浆儿茶酚胺浓度、血流动力学指标、心室功能和凝血状况会发生明显改变。这些应激使患者发生不良心脏事件的风险增加。有效的疼痛管理对于预防不良事件很重要。患者自控的静脉镇痛和患者自控的硬膜外镇痛是减轻术后疼痛的常用方法。一些研究指出，有效的疼痛管理可以降低术后儿茶酚胺高峰和高凝状况。Norris等发现，进行腹部动脉瘤修补术的患者，不论使用患者自控的静脉镇痛还是患者自控的硬膜外镇痛，只要患者的疼痛控制和血流动力学状况类似，心肌缺血和心梗的概率相似。 D. 3. 术后贫血是否与不良心脏事件相关？ 贫血对缺血性心脏病患者的影响是双向的。已存文献的证据充分表明，如果血红蛋白水平超过10 g/ dl（Hct> 30%）输血很少有益；也很容易理解，如果血红蛋白水平低于7 g/ dl，患者会从输血中获益。争议存在于血红蛋白在 8 ~ 10 g/ d l 水平之间患者是否获益。 对于术后医源性急性贫血，两组研究者得出了不同的临床结果。Nelson等认为血 细胞比容低于28％的阈值，与血管手术患者术后心脏并发症事件增加相关。W u 等也发现，急性心梗患者血色素水平越高越好。由于这两种有争议性的文章：危重监护输血需要实验 ( Transfusion Requirement in Critical Care, TRICC ) 没能够得出“宽松” 输血的患者（平均血红蛋白10. 7 g/ dl)与限制组（除非H b< 7 g/ dl才输血）之间30天死亡率的明显区别。Rao等发表了集合三个大型随机实验的数据的结果，输血患者的死亡风险3. 9倍于未输血患者。争议仍然存在，然而当面对高危患者或已知心肌缺血的患者，我们更倾向于输注压积红细胞使血细胞比容提高到30 % 。 D.4. 术后低体温是否与术后心肌缺血相关？ 由于麻醉导致体温调节功能抑制，麻醉和手术期间常出现低体温。低体温的主要原因是机体热量由核心至外周重新分布。 围术期低体温与许多并发症相关：使高危患者不良心肌事件的发生率升高三倍， 增加失血。即使轻度低体温也与结肠切除术后伤口感染概率增加相关。还会干扰组织氧摄取， 改变某些麻醉药和肌松药的动力学和作用，与术后恢复延迟相关。核心低体温会导致循环儿茶酚胺水平增加,导致心动过速、高血压、外 周血管收缩和氧供需失衡。Frank等对100例下肢血管手术患者进行了研究。他们发现，意外的低体温［当抵达术后重症监护室时舌下温度低于35°C ( 95°F )] 明显与术后早期心肌缺血 ( 36 % vs. 13 %）、心绞痛 ( 18 % vs. 15 %)、氧分压低于80 mmHg ( 52 % vs. 30 %）发生率升高相关。因此，术中和术后应该强制实施主动加热和保温措施。推荐对于低体温患者，术后最初几小时内实施持续风暖加热。 D. 5. 你如何对围术期心肌梗死 ( perioperative myocardial infarction , PMI ) 进行诊断？ 心梗的定义，依世界卫生组织制定的标准，以心脏症状、心电图改变和生物指标 升高为基础 。大多数缺血事件发生于手术之后而不是手术期间：可能是由于手术后期麻醉和手术导致的应激较强所致。一些研究对PMI 诊断的最佳方法进行了研究。临床症状（多数无症状）、术后心电图改变（由于多数心梗为非 Q 波心梗， 即使系列心电图分析对诊断新发 PMI 的敏感性也有限）和肌酸激酶同工酶 ( CK- MB) 的升高得到最为广泛的研究。心脏特异酶的升高如肌钙蛋白 I ( cTnl )、肌钙蛋白T ( cTnT ) 已成为当前PMI生化诊断的标准。 从纯粹的生理角度出发，任何可测定的坏死都可看做急性心梗。因此，即使心肌损伤的特异指标的轻微升高， 如心肌钙蛋白，也应被认为是有意义损伤的指征。从临床角度，有明确的证据显示，任意量的可测定的心肌钙蛋白释放，都与新发不良心脏事件的风险增加相关 。 文献显示， 通常不会导致肌酸激酶同工酶升高、胸痛或心电图改变的心肌损伤， 也会导致敏感的肌钙蛋白的升高。Landesberg等报道，心肌缺血时间与心脏特异肌钙蛋白I升高之间相关性良好。许多学者认同，即使不出现心血管的症状和体征，术后心肌钙蛋白的升高也预示较差的长期预后。 临床医师需要对检测中的冗余信息敏感。一些作者认为，常规心肌钙蛋白检测是诊断术后心肌损伤的简单、有效和便宜的方法。然而，美国心脏病学会和美国心脏病协会 ( ACC / A H A ) 指南仅推荐这种生物指标检测应用于高危患者和有临床、心电图或血流动力学方面心血管功能异常证据的患者。可以说，对于哪些患者适用检测，还没有一致的意见。 不推荐对于行低风险手术的无症状或低危险的患者术后常规行肌钙蛋白检测。 D. 6．你如何对疑似围术期心梗的患者进行管理？ 缺乏术后患者PMI管理的对照证据。PMI应当包括三种不同的临床诊断：不稳定心绞痛 ( unstable angina , UA )、非 ST段抬高性心梗 ( non-ST- elevation myocardial infarction , NSTEMI) 和ST段抬高性心梗 (ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI )。 初步处理应着重于以下诊断： ·胸痛的评估（如果存在）。 ·导联心电图和变化的测定（如果存在）。 ·心肌损伤生物指标的测定，首选指标是心脏特异肌钙蛋白。 ·立即咨询心脏科医生，并进行风险分级以判断出高危患者。 明确最近所实施的手术以及向外科医生咨询肝素和抗血栓治疗的影响是重要的。 除非有禁忌证存在，UA或NST EMI型急性冠脉综合征的患者应该使用吸氧、阿司匹林( ASA推荐）、舌下或静脉硝酸甘油治疗来缓解胸痛， 而且只要血压正常， 使用β受体阻滞剂、抗血栓治疗（未分离 肝素或低分子肝素）和 GP II b/Ⅲa 抑制剂。 心脏科医生需要指导进一步管理： 1. 一个选择是常规的血管造影计划，除非有禁忌证存在，应实施冠脉造影和血管重建。在这一计划内，最常用的主张是进行一段时间的药物治疗。更激进的措施是在症状出现和诊断的 24 小时之内实施冠脉造影和血管重建；更激进措施的理论是小心使用抗血栓治疗和抗血小板治疗对于再灌注措施的预后具有保护作用。 2. 另一可选计划是，通常所称的初步保护策略，该策略由缺血程度决定。血管造影应用于药物治疗下仍反复缺血的患者或高危的应激实验情况。 无论哪种血管造影策略，都强烈推荐进行左心室功能（超声心动图、心室造影或核素心室造影） 的评估，因为在某些情况下（如 三支病变）对左室功能受损患者使用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和手术血管重建( CA BG)有重要 意义。 如果12导联心电图发现患者具有ST EMl , 初步管理类似于UA 或 NSTEMI （氧疗、阿司匹林、硝酸甘油、β受体阻滞剂），之后应该努力恢复梗死动脉的血流，治疗方法包括药物方式（纤溶：由于可增加出血，通常为术后禁忌）、经皮冠脉干预 ( percutaneous coronary intervention , PCI ) （球襄造影，可以置入或不置入支架，同时使用药物支持以预防血栓形成）、手术措施［冠状动脉旁路 移植术 ( coronary artery bypass grafting, CABG)］。 有证据显示，在 STEM1患者出现症状后迅速恢复梗死动脉的血流，是短期和长期预后的重要决定因素，而且不论再灌注方式是纤溶还是PCI。早期恢复阻塞性梗死相关动脉危险区内的缺血心肌，可以中断进一步的坏死，减少最终梗死范围 ，保存局部和整体心室功能，改善生存率。对于存在三支病变或左主干病变 ，以及解剖不适合PCI的患者，应选择行紧急或急诊冠脉旁路移植术。 LUFFY 笔记｜吴秀云 排版｜肉肉 |
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