如何消除夜间血压管理盲区？24小时动态血压监测很重要！

开展基层动态血压监测，助力高血压分级诊疗。

血压是预测人体心血管疾病发生的重要指标，而睡眠状态的血压水平及其波动状态更是一个重要的评价指标。然而，夜间血压长期以来是个管理盲区，因为没人会在睡觉的时候定时给自己或别人量血压。

24小时动态血压监测（ABPM）可以有效实施睡眠状态下的血压测量，因此被认为是血压测量高血压诊断和评价血压控制效果的金标准。在2022中国高血压年会暨第24届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，来自国家心血管病中心医科院阜外医院的陈伟伟主任医师介绍了基于动态血压监测的夜间血压干预管理，以期消除夜间血压管理盲区（图1）。

图1会议截图

01

夜间睡眠状态血压监测的重要意义

人体白天血压水平和波动状态受外界影响因素干扰比较多，而与白天血压相比，夜间血压与全因死亡及心脑血管病死亡风险更密切，而且能独立于白天血压预测死亡风险。因此，夜间睡眠状态的血压水平及波动特点更能揭示个体血压真实水平和生理性波动类型，具有更高的风险预测价值。

例如，单纯夜间血压升高是一种特殊类型的高血压，患者表现为夜间血压升高，而白天血压正常。我国有学者硏究，中国人群这种单纯夜间高血压的患病率约为10%，略高于西方人群6.0-7.9%的患病率水平。这种单纯夜间高血压患者有很高的心血管病发病危险，甚至高于已知的高血压患者，主要是因为患者不知晓而未实施降压治疗。

此外，隐蔽性未控制高血压也极为普遍。国内有研究显示，高血压患者夜间血压下降不足现象普遍存在，隐蔽性末控制高血压的比率高达72.8%。也就是说，约有四分之三的诊室血压达标的高血压患者ABPM不达标，其中多数是夜间血压下降不足。

研究提示，隐蔽性末控制高血压的心脑血管病风险约为血压控制正常患者的1.8倍。最新国内针对心血管高危人群开展的隐蔽性高血压患病率调查发现，心血管高危人群的单纯夜间高血压的患病率高达56.5%。该研究证实了隐蔽性高血压的严重危害性。

为了消除这些夜间血压管理盲区，利用ABPM进行夜间睡眠状态血压监测具有重要意义。

02

ABPM的临床应用指征

2015年9月20日，动态血压监测专家共识发布。2021年4月2日，2020中国动态血压监测指南发布（图2）。

图2 2020中国动态血压监测指南发布

在会上，陈伟伟教授将ABPM的优点总结如下：

一、诊断高血压

新发现的1-2级诊室高血压患者，通过ABPM可以排除白大衣性高血压，明确高血压诊断；

对于血压处于正常高值者，怀疑存在隐蔽性高血压可能时，进行ABPM筛查以避免漏诊；

ABPM更大的价值还在于指导药物选择和给药时间。

二、评估个体血压波动特征

通过ABPM评估24小时的血压动态变化特征，发现阵发性血压升高等血压波动过大情况；

有效识别诊室外时间段血压异常状况，尤其是夜间血压下降不足、夜间高血压等病理状态，这些血压特征对临床排查继发性高血压还有一定的提示作用。

三、评估高血压控制效果

已经接受降压治疗的高血压患者，单纯采用诊室血压监测，既可能低估、也可能高估血压控制情况；

对于服用降压药物后诊室血压仍然控制不佳的患者，尤其是难治性高血压患者，ABPM可以识别出其中的白大衣性未控制高血压，避免给予这些患者过度治疗；

对于持续性未控制高血压，也可根据ABPM结果调整降压方案；

对于服药后诊室血压＜140/90mmHg的患者，如果出现新发的心脑血管病并发症或靶器官损害，或是靶器官损害进行性加重，应评估24小时、白天、夜间血压是否达标，有无清晨高血压，以排查隐蔽性未控制高血压；

需要强调的是利用ABPM评估降压效果时，应在维持原有降压药物治疗的基础上开展ABPM，以获取可靠的降压疗效评价。

四、发现某些与血压改变相关的疾病

ABPM还有助于筛查发现一些有特殊血压改变情况的疾病，如发作性低血压、体位性低血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、卧位高血压、帕金森病等。

03

基于ABPM的高血压个性化管理

ABPM的基本指标为：24小时平均血压，日间平均血压，夜间平均血压（图3）。其正常值为：24小时＜130/80mmHg，日间＜135/85mmHg，夜间＜120/70mmHg。

图3 ABPM的基本指标

血压波动的个体特征有很多种，包括杓型血压、非杓型血压、单纯夜间高血压、单纯晨间高血压、双峰血压、单峰血压、晨峰现象等等。陈伟伟教授表示，降低升高的血压很重要，维护血压的生理波动类型同样很重要。此时，ABPM更大的价值就发挥出来了——监测夜间高血压、晨峰现象和清晨高血压。

高血压控制评价是衡量患者是否达到降压治疗要求的重要指标，包括血压测量达标、诊室达标和全面达标。其中关键技术是ABPM，它有助于控制血压变异度和減少晨峰血压程度，从而达到全面控制高血压的目标。

在药物治疗方面，陈伟伟教授建议选择长效（高谷峰比值）、平稳（高平滑指数）的降压药物，并且要调整给药时间。睡前服用降压药物是一个优化治疗方案，符合药物治疗时间学原理。研究显示，睡前服用长效平稳的抗高血压药物可以较好地纠正非杓型血压状态，对凌晨高血压的控制疗效明显，对夜间（非杓型）、晨峰及清晨高血压患者的治疗有重要意义，有利于实现实现高血压控制的全面达标。同时，还可减少体位性低血压和心血管事件（J型曲线）。

陈伟伟教授提醒道，要实现高血压个性化精准治疗，不能一刀切地让所有高血压患者都睡前服药，更科学的做法是根据ABPM结果掌握血压波动类型，在血压高峰前服药，从而实现全天平稳达标。

最后，陈伟伟教授倡议开展基层动态血压监测，助力高血压分级诊疗。我国人口基数大，高血压患病人数多，因此基层是高血压防控的主战场。在信息时代，依托互联网＋实现基层社区应用是高血压防控的有力工具。“在未来，我们应该将ABPM作为一项基层适宜技术加以推广应用，实现ABPM评价同质化，助力基层高血压分级诊疗与管理。”

·小结·

夜间睡眠状态的血压水平及波动特点更能揭示个体血压真实水平和生理性波动类型，具有更高的风险预测价值。利用ABPM进行夜间睡眠状态血压监测具有重要意义：可诊断白大衣高血压，检出隐蔽性高血压，评估难治性高血压，评估晨峰高血压、血压变异和节律，以及评估降压疗效，促进高血压控制全面达标。要实现高血压个性化精准治疗，需根据ABPM结果掌握血压波动类型，在血压高峰前服药，从而实现全天平稳达标。