四逆汤类方——茯苓四逆汤
作者/娄绍昆
现在讲一个我运用茯苓四逆汤治疗的病例。
王姓患者，男，50岁。初诊：某年的国庆节期间，患者面色黧黑，神疲憔悴，眼结膜血丝密布，失眠已经多年，整天头痛、烦躁有心慌心悸，咽干厌食，大便溏薄，小便清长，夜尿频频。脉沉细，舌质很淡，舌苔有点黄。
腹诊：腹肌非常薄，弹性比较差，心下部特别痞硬，肚脐周围有悸动，用手压上去就感到很明显的跳动。失眠，烦躁，眼睛红，从外表上看似乎有热象，其实仔细一看，整个情况还是带有很明显的阳虚阴盛证。当时是中秋季节，天气还不是很冷，可患者衣服却穿得比别人多，手脚都很冰，一活动就有汗。
大家思考一下，从这些症状就应该知道，这是四逆汤证。
这种失眠与柴胡加龙牡汤证或者酸枣仁汤证、温胆汤证、黄连阿胶汤证的失眠都不一样，应该明确地把它们鉴别开来。
特别是患者表现出非常明显的三阴证主症：
手脚冰、特别恶寒(形寒肢冷)、动则汗出、精神疲惫憔悴；腹肌菲薄，弹力不够；脉象沉细，舌头淡。这类都是四逆汤证。再加上肚脐周围悸动，心慌心悸，这是茯苓证；心下痞硬，这是人参证。
综合起来，就是四逆加人参再加茯苓，即茯苓四逆汤证。
当时基本上就定下了这个证。从现象学的观点来分析，就是通过本质直观的方法抓住了茯苓四逆汤证。接下去对失眠类似的证型进行排除，先确定是三阴证，再在三阴证里确定到底是哪一类？黄连阿胶汤也是三阴病方，排除掉以后，我就开了茯苓四逆汤给他。
当把开好的方子递给患者的时候，他说，记得已经吃过这个方子，但没有用，医生也说方子很对证，但吃了好多天都没有用。我觉得很奇怪，就问有没有变坏，他说也没有变坏，就是没什么用。
我反复思考以后，觉得这个方向应该是对的，方证是对的。那是什么地方出了问题呢？
我想起了民国时期的经方家祝味菊先生曾经提到的，像类似这样的病证，对证时如果效果不好，可能是因为重镇药不够。所以他特别提倡温潜法，就是在这个方上加龙骨、牡蛎。我觉得有道理，于是就在茯苓四逆汤方加上了龙骨、牡蛎，整个方子是这样的：
茯苓30g，党参10g，制附片5g(先煎)，生甘草5g，干姜5g，生龙骨20g，生牡蛎20g，5剂。
10月8日患者来复诊，他喜形于色，说从来没有像这次服药后失眠状态改善得那么好。他说现在头痛、烦躁、心慌、心悸稍有减轻，特别是睡眠状态大有好转，眼睛的红丝也褪了一部分。形寒肢冷仍有，脉象、腹证如前。方是对的，但是还没有真正治好这个病。
我就守方给他开了15天的药，后来断断续续又服用了3个月。就这样，患者身体慢慢地好起来，失眠状态也逐渐改善。像这种多年的失眠，治疗时间会比较长，但是整个治疗过程，特别是开始就有效，所以患者就有信心。
这个方子特别值得我们注意的是什么呢？那种整个全身冷，但是上面热的证候，我们应该怎样去认识呢？这里就要提到大塚敬节对这个病证的一种分析，对我们是非常有用的。
他说四逆汤证是什么？是敌人强大，而卫兵守在司令部里边非常弱，虽然非常弱，但还在打仗，还在抗敌，还能够坚守阵地，即虽然非常危险，但是司令部还在。
通脉四逆汤证和茯苓四逆汤证就不是这样的，它的司令部已经给敌人打进去了，那些卫兵为了保命也逃窜了，有的向四面逃，就是格阳；有的向上逃，就是我们讲的戴阳。
这个患者是头上热，眼睛红，烦躁，失眠，这就是向上走的，就是戴阳证；而有的手感到热、烦躁，这就是向四面走，就是通脉四逆汤证。
这种比喻、解释非常好，是大塚敬节经过深思熟虑以后，把茯苓四逆汤证、通脉四逆汤证和四逆汤证之间的区分很清楚地讲出来了。当然，这也主要是针对一种外感发热的时候，经过吐、泻、汗以后，人体强力的脱水，出现的那种紧急状态，即茯苓四逆汤证戴阳的症状。
其实作为一个杂病，茯苓四逆汤证的表现并不一定都那样的凶险，那样的危急，很多时候其临床的症状还是很一般的。前面讲过，尾台榕堂和远田裕正也对茯苓四逆汤的治疗目标进行了研究，主要有以下几个：1四肢冰冷；2心下痞硬；3心下悸动；4小便不利；5身体的肌肉有一种无形在那里抖动的样子；6有烦躁。
你不要认定平时患者有这样的情况就很严重，其实并不是这样，临床上类似这样的情况比较多。如临证时遇到一些头痛、有些失眠、手脚冰冷特别胃寒、大便偏软这样的情况，同时有心下悸动、心下痞硬，一般使用这个方子机会还是比较多的。
茯苓四逆汤证用针灸的办法，我一般会选择用灸，灸的穴位都选择在任脉上，尤其是神阙、气海、关元这几个穴位特别重要。
为什么就选这几个穴位呢？承淡安先生认为，熏灸这3个穴位的话可以增强心力，温通血管。
灸的时间要比较长，大概每次要半个小时，最好是用两支艾条同时熏灸，也可以用隔姜灸，艾条方便一点。温通血管以后，心力增强了，就会打破这种阴盛戴阳的病象，就能够治疗茯苓四逆汤这一类证，因此，这个方法也非常重要。
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