神经内镜下经幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤

吴学潮 江南大学附属中心医院（无锡市第二人民医院）神经外科主任助理，主治医师，医学博士

前言：

        松果体区肿瘤多见于儿童，占儿童脑肿瘤的3-11%[1]。成人少见，在成人脑肿瘤中占比小于1%。松果体区肿瘤可以分为生殖细胞肿瘤，松果体实质性肿瘤和源于相邻解剖结构的肿瘤。生殖细胞肿瘤最常见，占松果体区肿瘤近50%[2]。临床表现取决于病变的位置、大小和病因。部分患者有性早熟，肿瘤压迫症状可有头痛、呕吐，还有与脑干受压有关的体征和症状，如垂直凝视障碍。肿瘤累及垂体、漏斗或鞍上区可能导致内分泌和视觉异常，或下丘脑相关的神经精神症状等。有的患者因导水管和四叠体受压引起的继发性梗阻性脑积水。据报道，90％以上的松果体区肿瘤合并脑积水[3]。除生殖细胞瘤对放疗敏感外，松果体区病变首选手术，但该区域位置深在，解剖结构复杂，毗邻重要神经血管，手术难度及风险大。因此，必须选择合适的手术入路，以最有效的方式安全切除肿瘤，从而避免对重要的相邻结构造成伤害。神经内镜具有微创、抵近观察、视野宽广等优点，神经内镜在松果体区病变手术中的安全性、肿瘤切除率高、并发症低等优势逐渐被临床接受与使用[4-6]。

病例介绍：

        患者男性，24岁，未婚。因“反复头痛2月余，加重伴恶心呕吐1天”入院。既往有多发性神经纤维瘤病史20余年。入院查体：神志清楚，精神萎靡，反应迟钝，双瞳直径2.5mm，等大等圆，光反应灵敏，心肺腹未见异常，四肢自主活动，行走不稳，生理反射存在，病理反射未引出。入院后行头颅CT检查提示脑积水（图1）。进一步行头颅 MRI检查，见松果体区团片状异常信号，大小约2.4*1.6cm，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，增强后呈明显不均匀强化（图2）。实验室检查结果表明，血清和脑脊液中的甲胎蛋白及β-HCG水平均位于正常范围内（图3）。

图1.入院头颅CT提示梗阻性脑积水。

图2.头颅MRI见松果体区占位，不均匀强化，伴有梗阻性脑积水。

图3.实验室检查，血清(A)和脑脊液(B)中的甲胎蛋白及β-HCG水平均位于正常范围内。

诊治经过：

       患者检查结果明确为松果体区占位，伴有梗阻性脑积水，没有明确依据支持生殖细胞瘤。经鲁晓杰及王清教授带领的神经内镜微创中心团队讨论后决定，先一期行内镜下第三脑室底造瘘术（ETV），缓解脑积水症状，然后二期再行松果体区占位切除术。
       脑室镜经右侧额角穿刺进入侧脑室，通过室间孔进入三脑室，可见乳头体及前方的三脑室底（图4A），用杆状电凝在三脑室底小心造瘘（图4B-D），注意操作轻柔，避免损伤周围结构以及下方的基底动脉。然后用扩张钳扩大瘘口，并扩大打开下方的Liliequist膜（图4E），使得三脑室与蛛网膜下腔完全相通（图4F）。术后患者头痛、呕吐症状明显缓解，术后1周复查MRI见脑积水好转（图5）。

图4.脑室镜下第三脑室底造瘘。

图5.三脑室底造瘘术后复查头颅MRI，脑积水缓解。

       造瘘术后2周，行神经内镜下经旁正中幕下小脑上入路切除松果体肿瘤。术前放置腰大池引流，体位采取左侧俯卧位，Mayfield三钉头架固定，安装连接4K内镜、气动臂等（图6A-B），定位横窦并做划线标记，距离中线左侧3-4cm，跨横窦中线切口6cm，横窦上2cm、下4cm（图6C），体位及设备摆放如图6D所示。消毒、铺巾、开颅，骨瓣大小约3*3cm（图7A），打开硬脑膜后先放脑脊液，降低脑压，然后分离天幕和小脑间的系带（图7B），逐步深入可见幕下小脑上间隙有1根桥静脉，将其电凝切断（图7C）。先打开四叠体池外层蛛网膜，进一步释放脑脊液，然后再逐步打开内层蛛网膜，暴露肿瘤（图7D-F）。

图6.手术体位以及切口设计。

图7.常规开颅，经幕下小脑上通道暴露肿瘤。

       电凝烧灼肿瘤表面血管（图8A），先进行瘤内减压（图8B），然后逐步分离的肿瘤顶、左侧、右侧及底部边界（图8C-F），保护周围过路的动脉及静脉。向深部逐渐分离（图9A-B），可见左侧脉络膜后内侧动脉，双侧大脑内静脉，以及肿瘤前方的丘脑枕（图9C）。肿瘤前下极与与丘脑及中脑顶盖粘连较紧密，没有明确界限（图9D），吸出下方的肿瘤后可见中脑导水管上口，有脑脊液流出（图9E）。内镜下全切肿瘤，术腔严密止血并反复冲洗，退出内镜后可见小脑表面无明显牵拉损伤（图9F）。

图8.电凝烧灼肿瘤，瘤内减压，逐步分离肿瘤边界。

图9.瘤内充分减压后继续分离肿瘤深部界面，分块全切肿瘤。

       术后复查头颅CT未见术野出血，复查MRI见肿瘤切除满意，未见明显残留，无小脑肿胀、脑积水（图10）。术后病理结果提示为：（松果体）弥漫性儿童高级别胶质瘤，WHO IV级（图11）。患者手术恢复良好，顺利出院（图12），肿瘤科随诊。

图10. 松果体肿瘤切除术后复查头颅CT及MRI。

图11.病理诊断报告：（松果体）弥漫性儿童高级别胶质瘤，WHO IV级。

图12. 出院时状态，无神经系统后遗症，无头痛、呕吐，四肢肌力正常，行走稳健。

讨论：

      对于松果体区肿瘤的诊断要分4个层面进行[7]。首先，依据临床症状和体征，对出现头痛、呕吐等颅高压表现、同时出现Parinaud综合征等特征性体征或性发育异常等异常表现的病例，要考虑该部位病变的可能，应及时进行CT及MRI检查，一般可以明确这个区域肿瘤的诊断。其次，一旦松果体区肿瘤诊断成立，应进一步行脑脊液、血清的肿瘤标志物如β-HCG、AFP和胎盘碱性磷酸酶水平检测及脑脊液脱落细胞检查，并结合患者的临床特点、影像学检查的特点，对肿瘤的病理性质做出初步的判断，这对进一步治疗策略的决定非常重要。要特别注意患者的年龄、性别及脑脊液和血清中肿瘤标志物的高低对肿瘤性质判断的参考意义，如生殖细胞肿瘤好发于儿童和青少年男性，β-HCG和/或AFP异常增高要考虑生殖细胞源性肿瘤的诊断等。另外，肿瘤在影像学上的生长方式也对判断肿瘤性质有帮助，如生殖细胞瘤容易向第三脑室内生长，多发性的生殖细胞源性肿瘤可同时累及松果体区和鞍区，成熟畸胎瘤在MRI上的信号为非常明显的混合性信号等。再次，对于松果体区肿瘤必须判断是否有梗阻性脑积水发生。由于这个区域肿瘤易堵塞中脑导水管，因而松果体区肿瘤患者发生梗阻性脑积水为大概率事件。对于梗阻性脑积水及其严重程度的判断对进一步治疗方案的决定甚至对于挽救生命至关重要。最后是病理诊断，这是决定治疗和预后的最主要和根本因素。
       松果体区胶质瘤通常发生于年轻人，占所有松果体区肿瘤的14%~22%[8]。常见的胶质瘤病理学类型包括弥漫性星形细胞瘤（24.6%）、胶质母细胞瘤（18.6%）、室管膜瘤（15.5%）、毛细胞星形细胞瘤（14%）、间变性星形细胞瘤（9.2%）、间变性室管膜瘤（8.3%）和少突胶质瘤细胞（5.7%）。罕见的病理学类型包括室管膜下巨细胞星形细胞瘤、毛状黏液样星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤、节细胞胶质瘤和节细胞胶质母细胞瘤等也有文献报道[7]。松果体区胶质瘤主要起源于松果体周围脑实质，如顶盖、丘脑、胼胝体压部等，极少起源于松果体。肿瘤常呈浸润性生长，占位效应较明显。CT平扫呈等或低密度，亦可呈混杂密度。MRI图像T1WI多呈稍低信号，T2WI呈稍高或高信号。强化程度取决于肿瘤的分级，通常低级别可不强化或轻度强化，高级别则显著强化。松果体区胶质瘤需进行多角度观察，确定病灶起源。例如，顶盖胶质瘤矢状位可观察到顶盖的增厚增大。但病灶较大时，确定病灶起源可能仍存在困难。胶质母细胞瘤可发生软脑膜和室管膜转移，需要与松果体区母细胞瘤等鉴别。
       松果体区肿瘤由于解剖所处的部位容易压迫堵塞中脑导水管，造成梗阻性脑积水，患者通常就诊时以严重的颅高压症状为表现，以往都是采用脑积水引流和脑室-腹腔分流来处理脑积水。其中，脑积水外引流是临时措施，不能获得肿瘤病理学诊断，并且容易造成颅内感染，过度引流还会造成相应的并发症。脑室-腹腔分流后放疗是许多医院常规处理松果体肿瘤的方法，这样的方法也不能获得肿瘤的病理学诊断，同时会造成肿瘤的腹腔种植。随着对松果体肿瘤手术治疗经验的增加，发现单纯的生殖细胞瘤并不多见，占16.2%。有较多的混合性生殖细胞肿瘤占18.1%。手术切除获得完全的病理学诊断，为精准的综合治疗提供了可能。在内镜时代，已经常规采用ETV治疗脑积水[9-10]，随后再进行肿瘤的切除。有些单位采用ETV+肿瘤活检的方法，根据活检结果确定后续的治疗方案。ETV同时手术活检容易出血，活检结果比较局限，不能代表完整的病理学诊断；同时，活检还可能造成不必要的脑室系统肿瘤的种植转移。ETV后再手术的方案具有以下优势[7]：（1）迅速解决脑积水、缓解颅内高压，为进行从容地肿瘤切除争取了宝贵的时间。（2）ETV术后有时间对患者进行全面的检查，了解相关的身体状况等，为择期手术打下基础。（3）长期ICP增高，造成患者呕吐、营养状况较差和电解质紊乱，在ETV缓解颅内高压后可以进行水、电解质紊乱的纠治和营养补充，改善体质，为肿瘤切除术提供身体保障。（4）长期脑积水会造成脑组织间隙水分增加，脑组织处于水肿状态，特别是在脑室壁周围更加严重。这种状态的脑组织顺应性较低，容易手术损伤；随着ETV后脑积水缓解，这样的水肿会逐步好转，脑组织顺应性增加，更加耐受手术过程中的分离和牵拉操作，可以降低手术造成的损伤。（5）不同于外引流和脑积水分流，ETV术后脑室在相当时间内不会缩小，加上组织间隙水肿减少，甚至可能短时间内脑室腔会增大。这样就为手术提供了有利的空间。（6）ETV术后ICP降低，术中动静脉压也会降低，出血会大大减少。（7）ICP降低，可以避免使用脑室引流，直接切开硬脑膜，进入松果体区。（8）ETV可以意外地发现脑室中的转移肿瘤，等于提供了早期诊断。（9）由于松果体手术过程中或多或少会电凝切断一些引流静脉，加上手术本身的创伤，术后会出现不同程度的脑水肿，而ETV缓解了脑积水和脑组织间隙水肿，这样就有利于患者安度术后水肿期。（10）松果体肿瘤即使完全切除，术后仍然可能发生脑积水。可能是由于手术后中脑导水管粘连闭塞或手术区域粘连堵塞等造成迟发性脑积水。（11）手术后肿瘤复发同样会再次出现脑积水，如果曾经行ETV，可以延缓脑积水的发生，为进一步手术等治疗提供有力的保障。（12）ETV时可以留取脑脊液，进行相关肿瘤标志物的检查，为诊断提供依据。
       松果体肿瘤有几种不同的手术入路，这个取决于肿瘤的位置和形态特征，还有外科医生的经验和习惯、舒适度。常用的手术入路如下：
       1.枕部经小脑幕入路：即所谓的Poppen入路。Poppen入路的手术通道位于天幕和大脑镰的夹角，与幕下小脑上入路相比，其优势在于对切迹后间隙底壁、滑车神经暴露范围更大，尚可显示同侧的环池内结构包括颞叶后部、PCA的P2A和P2P段。但大脑镰对侧的瘤体、大脑大静脉腹侧、对侧大脑内静脉及属支，以及对侧的四叠体显露略有限[11]。特别是静脉复合体被推向前上方或对侧时，常规显微镜手术很难对深静脉复合体进行良好的暴露与保护[12]。以往的报道中，显微镜下手术只能通过重新暴露对侧骨窗，或者在上下矢状窦之间剪开大脑镰等，甚至进一步牵拉同侧枕叶来应对，但是枕叶牵拉容易引起皮质损伤，多处切开天幕及大脑镰的操作，既容易损伤深静脉系统的代偿途径，又由于暴露欠佳更容易伤及深静脉系统及周边脑组织[13-14]。总的来说，这是一种有难度的手术入路，有引起很多正常结构损伤的风险。然而，如果肿瘤压迫推挤静脉严重和肿瘤位于深部静脉后方的情况时，选择经枕部小脑幕下入路是合理和安全的。
       2.幕下小脑上入路：即所谓的Krause入路，其常规是沿着中线进入（midline approach），而小脑的牵拉和静脉系统的阻挡是该入路的主要弊端。中线外入路（off-midline approach）是该入路的重要改良或亚型，包括旁中线（paramedial）、外侧（lateral）及远外侧（far lateral）幕下小脑上入路。幕下小脑上入路较枕部经小脑幕入路的优势在于：无需牵拉枕叶、结构处于正立位而易于辨认、可同时暴露双侧结构。然而，常规的中线入路有如下缺陷：（1）因高耸的小脑蚓部结构及两侧的天幕游离缘遮挡而显露范围较小，深静脉复合体以上、上丘以下、丘脑枕以外均难以暴露。（2）小脑上间隙内连接小脑和幕窦、横窦或窦汇的桥静脉阻挡视野而常需牺牲，加之对小脑的牵拉，易引起术后小脑肿胀。（3）松果体仍被深部静脉阻挡。（4）坐位的空气栓塞风险。而中线外入路从侧方暴露松果体，较中线入路有如下优势：（1）在小脑上间隙、四叠体池两个层面处，均可避开静脉的遮挡。因此可更大程度的保留该区域的静脉。当然，由于静脉系统存在较大解剖变异，需结合术前影像，根据具体情况选择不同的中线外入路。（2）虽然松果体的深度随着入路与中线的偏离而逐渐增大，但小脑幕面的高耸程度逐渐减小。因此，从减小对小脑牵拉来看，中线外入路也优于中线入路。其劣势在于对侧结构暴露的限制。在过去的几年中，旁正中幕下小脑上部入路对松果体肿瘤切除取得了令人满意的效果[15]。这种入路通常采用侧卧位完成，缓解坐位手术的缺点，同时尽量避免患者肩膀的阻挡，术者操作姿势更为舒适。此外，更好的利用重力作用降低颅内静脉压，使小脑自然下垂，扩大手术通道，获得了更为平坦和便捷的手术路径，使得手术区域有更好的显露。而且，旁正中入路不需要对窦汇进行操作。小脑半球侧面和小脑幕之间的通路只有少数桥静脉，可以避免损伤很多中线的静脉。如果需要，切开小脑幕还可以获得更大的暴露范围。所以，越来越多的学者倾向于采用神经内镜下经旁正中幕下小脑上入路来处理松果体区病变。
 

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