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2023年2月10日-2月20日期间，市医疗保障局开展“民意征集”活动，社会各界积极参与，现将问答情况公示如下。 一、问题解答类 1.问：医保卡与家人绑定后，使用范围是什么？ 答：2023年1月起，城镇职工医保个人账户余额可以家人共用。个人账户可以支付以下费用：参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；参保人员本人及配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户家庭共济的前提是家庭成员都得参加鸡西市基本医疗保险，家庭共济是共济个人账户关系，是由城镇职工医保参保人员授权家庭成员共同使用的。家庭成员在购药时需使用本人医保卡或医保电子凭证，结算时使用人本人个人账户余额为零时，自动使用授权人的个人账户资金。 2.问：居民可以申请慢性病吗？ 答：城乡居民门诊慢性病认定可在定点医疗机构“一站式”办理，相关内容可在“鸡西医保”微信公众号2022年9月27日发布的“申报更便利认定更透明，我市全面推行门诊慢（特）病认定新模式”查阅。城乡居民门诊慢性病申报时间为每月1至20号（法定节假日除外），可在市人民医院、矿总院、中医院等9家医疗机构申报，需携带身份证及社会保障卡复印件、与申报病种相关的近三年内三级医院住院病历或门诊病历及相关辅助检查材料（包括影像学资料及检查检验报告单等）。可通过“鸡西医保”微信公众号、黑龙江政务服务网、政务中心自助机自助查询认定结果，年龄较大的参保人可以拨打12393进行电话查询。认定合格人员次月享受待遇，12月份认定合格人员次年1月享受待遇。门诊慢性病补助资金并非是参保人个人账户资金，已认定门诊慢性病参保患者的每年待遇额度，在年底前将清零，下一年度重新享受相关待遇。 3.问：异地就医办理方式？享受什么待遇？ 答：我市现已实现多渠道备案方式，方便简捷，异地长期居住人员可以“线上备案”，临时外出就医人员可以“自主备案”，具体内容可在“鸡西医保”微信公众号2023年2月2日发布的操作指南中查阅。目前，我市已实现异地就医住院直接持卡结算全覆盖，异地安置人员可在异地定点医疗机构普通门诊个人账户直接结算（包括高血压、糖尿病、门诊透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异反应用药）。自2020年以来，为了方便异地就医人员就医购药，对提交申请异地安置人员个人账户每季度划转一次，打入个人银行账号内，用于现金购药。2023年1月1日，我市开通了异地普通门诊统筹直接结算。对异地长期备案人员实施“两城一家”政策，可在安置地和参保地就医，没有等待期。 4.问：转诊转院如何办理？ 答：依据鸡医保规〔2020〕1号，具备以下情形之一的，由具有转诊资格的定点医院办理备案手续后，可到市外定点医院就医：一是经检查会诊，仍不能做出明确诊断的疑难杂症；二是因病需做某项检查或治疗，而我市目前尚未具备此项设备或未开展此项治疗技术；三是患有恶性肿瘤、颅内肿瘤、血液系统疾病或需器官移植治疗的疾病，需到市外诊治的；四是在我市具有转诊资格的定点医院住院系统治疗后，经医院确定不见疗效的。办理流程：参保患者提供社会保障卡，由主任医师提出转诊申请，填写《转诊备案登记表》，经医保科科长、主管院长确认后，办理转诊备案。 5.问：医保门诊怎么报销？ 答：门诊统筹报销有两种方式，一是本地和办理异地安置、通过医院转诊的人员可以直接刷卡结算，参保人员就医时提供医保卡，低于起付标准600元的，由个人账户或现金支付，超过起付标准的政策范围内部分，医保系统会自动按照报销比例从统筹金进行支付。二是办理异地安置、通过医院转诊的人员发生的门诊药费，因各种原因未能直接刷卡结算的可进行手工结算，提供收据、费用清单、门诊病例、医保卡复印件，由政务大厅医保窗口受理。 6.问：得了新冠以后门诊费用怎么报销？ 答：根据黑医保发〔2023〕1号文件规定，自2023年1月8日起至2023年3月31日期间，参保人员在二级及以下定点医疗机构发生的与新冠病毒感染救治有关医保支付范围内的门急诊费用 ，不设起付线和封顶线，报销比例为70%。参保人员如发生符合政策规定未直接刷卡结算的新冠门急诊费用，可在到当地医保部门手工报销。 7.问：门诊共济是什么？个人账户进钱为什么少了？ 答：门诊共济政策是根据国务院、黑龙省政府相继出台政策，要求各地推动职工医保门诊保障由个人积累模式向社会互助共济模式转变，改进个人账户计入办法，提高门诊统筹保障水平，减轻群众特别是患病率较高的年老体弱群体的门诊医疗费用负担。我市实施门诊共济政策，个人账户划入额度虽然有减少，减少的部分实现了权益置换，可以享受普通门诊待遇。比如改革前，在门诊看病检查开药是不享受医保待遇的，改革后，普通感冒、腹痛等检查、开药、治疗可以享受门诊统筹待遇。慢性病患者可同时享受门诊慢性病和普通门诊待遇，慢性病基础病可在便民门诊看病检查，便民门诊实行免挂号，可以直接提供开药。职工医保普通门诊费用年度累计起付标准为600元；医保政策范围内，统筹基金年度最高支付限额为2000元；统筹基金支付比例为：一级及以下基层医疗机构70%，二级医疗机构60%，三级医疗机构50%。退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点。居民医保普通门诊待遇标准为100元，在二级及以下定点医疗机构发生的符合规定范围内医疗费用60%报销，可以直接刷卡结算。 二、咨询解答类 1.问：转诊转院和网上办理自行就医待遇有什么区别？ 答：按照黑医保发〔2022〕54号、鸡医保〔2022〕48号文件要求，符合医院转诊条件参保人员省内、省外定点医疗机构治疗发生在规定范围内的住院医疗费，起付标准1000元，住院报销比例参照我市相同级别定点医疗机构政策范围内报销比例下降10％；参保患者网上备案属于自行出市到省内、省外定点医疗机构就医，治疗发生在规定范围内的住院医疗费，起付标准1000元，住院报销比例参照我市相同级别定点医疗机构政策范围内报销比例下降20％。 2.问：慢性病开药最长能开多久的？ 答：根据《处方管理办法》（卫生部令第53号），医院门诊长处方最高可以开具12周剂量。 3.问：异地人员慢性病费用报销需要提供收费票据原件吗？ 答：异地人员慢性病零星报销是在国家医保平台进行，在办理异地人员慢性病费用报销业务时需提供收费票据原件。同时，为减轻异地人员就医购药垫资压力，采取受办分离的方式，业务受理与结算同步进行，大大缩短了慢性病零星报销周期。 4.问：新参保的灵活就业人员退休后为什么个人账户没有钱？ 答：按照《关于鸡西市职工基本医疗保险实行单基数缴费的通知》文件规定，2022年1月1日后办理灵活就业参保的缴费人缴费费率8%，无个人账户划入。 5.问：医保缴费多少年可以办理退休？ 答：根据国家医保局待遇清单要求，我市2022年1月1日起，实行单基数缴费，退休人员及所在单位均不再缴纳基本医疗保险费用，职工达到法定退休年龄或办理养老保险退休手续后，累计缴费年限(包括视同缴费年限和实际缴费年限)达到男满30年(含30年)、女满25年(含25年)的，可办理职工基本医保退休人员待遇认定手续，按规定享受职工基本医保待遇；累计缴费年限(包括视同缴费年限和实际缴费年限)不足的，是用人单位造成的由用人单位负责补缴，是个人原因造成的个人负责补缴。在申请医保办理退休时，缴费年限不足的，可一次性补缴也可继续缴纳至规定年限。 6.问：职工大额怎么缴费？ 答：职工大额医疗补助费用可按年缴或者按月缴，您可以每年年初缴纳职工大额医保费。为了方便参保职工缴纳大额医保费，正在探索使用个人账户按月扣缴10元钱的方式代缴职工大额医保费，个人和单位不需再单独缴费，具体执行时间另行通知。 7.问：老人有特殊医保待遇政策？ 答：按照国家和省级的待遇清单要求，基本医疗保险对于老年人暂时没有特殊倾斜政策，但是对于退休职工来讲，住院报销和普通门诊报销比例分别比在职职工高2%和5%，如果您是医疗救助对象（特困供养、低保家庭成员等）在住院和门诊待遇方面医疗救助会有相关兜底政策。 8.问：鸡西有“双通道”药店吗？ 答：市医疗保险服务中心依据规定程序，在市区内确定了两个“双通道”定点零售药店，分别是鸡西鸡矿大药房有限公司和鸡西市大参林灵峰药房连锁有限公司鸡冠区成大药房。参保人员需要使用《黑龙江省基本医疗保险特殊药品管理推荐目录》中药品的，由参保人员或家属向鸡西市人民医院或鸡西鸡矿医院提出特殊用药申请，由医院进行审核认定备案。按照规定备案后，可以凭处方到上述两家“双通道”定点零售药店刷卡购药，享受对应的报销政策。 9.问：建议密山市人民医院和裴德医院微信和支付宝小程序增加药品查询功能，能在手机上查到医院是否有需要的药，买多少钱。 |
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