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[导读] 编译整理：张仁亚，王强
三、可能会误诊为乳腺原发癌的恶性病变 1、转移至乳腺的病变 乳腺外原发恶性肿瘤转移至乳腺的情况，据报道约占乳腺恶性肿瘤的0.2%至1.1%，且高达三分之一的病例以转移为首发表现。近些年的发生率有所增加，可能是更详尽的影像学检查及组织学评估所致。最常见转移至乳腺的原发病变有恶性黑色素瘤、肺腺癌、胃腺癌、结直肠腺癌、肾细胞癌、肉瘤、男性的前列腺癌。恶性间皮瘤、神经内分泌肿瘤、宫颈鳞状细胞癌也可累及乳腺。恶性肿瘤转移至乳腺时，临床表现可能与原发乳腺癌非常相似，可因为有症状或筛查而检出。识别出转移并做出精确诊断，对于指导治疗来说至关重要，且可避免不必要的手术。 了解临床情况、影像学所见、既往病史的情况下，可提醒病理医师注意转移性肿瘤可能。病变为多灶性和/或双侧，虽然在原发乳腺癌中并不少见，但也提醒病理医师考虑转移可能性。无导管原位癌可能是提示病变为转移的线索，但并非所有的原发乳腺癌在诊断时都有原位成分。考虑为乳腺外转移的其他镜下线索还有形态学表现异常，如恶性黑色素瘤时有黑素颗粒，结直肠癌中的典型污浊坏死，肾细胞癌中的胞质透明表现；生物学标记物与组织学特征不符也有提示意义，如三阴型低级别癌。 比较乳腺病变与此前病理形态进行对比，并结合临床病史、加做包括乳腺标记（如ER、GATA3、GCDFP-15、SOX10）和其他抗体的免疫组化标记，对于明确诊断很有帮助。尽管转移至乳腺的肿瘤一般为三阴表型，但ER表达并非乳腺所特有，也常见于妇科恶性肿瘤。与此类似，其他肿瘤也可表达GATA3，如尿路上皮癌、皮肤鳞状细胞癌、恶性间皮瘤。有些情况下，部分高级别恶性病例经过详尽工作也无法从形态上鉴别乳腺原发的高级别癌，如肺部和卵巢来源者，且可能难以鉴别双原发肿瘤及转移性病变。 2、淋巴瘤 乳腺淋巴瘤约占结外淋巴瘤的2%，占乳腺恶性肿瘤的0.5%。患者一般有症状，但也可为乳腺X线筛查中检出。局灶病变者，最常见类型为弥漫大B细胞淋巴瘤，其次为黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤，且一般表现为孤立性乳腺肿物。系统性播散病变者，较常见类型为滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤，且可能表现为乳腺多灶性肿物。临床和影像学上，乳腺淋巴瘤的表现与原发乳腺癌非常相似，但最近有研究提出，淋巴瘤可因其体积大、形状不规则、淋巴结受累、无钙化而与原发乳腺癌鉴别开。 组织学上，乳腺低级别淋巴瘤可类似浸润性小叶癌，因为其细胞形态均一、无黏附性，且有致密胶原，尤其滤泡性淋巴瘤，因此可形成单细胞浸润的表现。粗针穿刺活检诊断浸润性小叶癌时，了解相关陷阱，并注意到无非典型小叶增生或小叶原位癌，且免疫组化激素受体阴性，可提醒我们避免误诊及由此带来的不必要的手术。高级别淋巴瘤可误判为乳腺非特殊类型浸润性癌、三阴表型、3级。仔细评估细胞和结构的细节，无导管原位癌，且对免疫组化三阴型的乳腺癌尽量多做进一步检测，可以帮助做出准确诊断。对于乳腺双侧病变或多灶病变，一定要注意淋巴瘤或转移性病变的可能。
图20.（A、B）实性亚型小叶癌，低倍和高倍观；免疫组化AE1/AE3证实肿瘤细胞为上皮性质（C）。（D、E）低级别淋巴瘤，低倍和高倍观；免疫组化CD20证实为低级别淋巴瘤（F）。 3、高级别血管肉瘤 与低级别血管肉瘤不同，高级别血管肉瘤为实性片状梭形细胞及上皮细胞构成，伴程度不等的管腔表现。常见核分裂、坏死、血湖。伴显著上皮样形态的血管肉瘤在HE切片中可误判为非特殊类型的乳腺浸润性癌、3级；偶可表达上皮标记更是使得问题复杂化。血管肉瘤表达内皮标记，如CD31和ERG；程度不等的表达CD34、D2-40、FLI1。结合此前病史，并了解临床表现，可有助于确诊。尽管乳腺高级别血管肉瘤相对罕见，但大部分乳腺病理医师在执业生涯中可能都会遇到几例，因此对于高级别的三阴型乳腺肿瘤，应注意鉴别高级别血管肉瘤。 4、其他 某些罕见类型的乳腺癌可类似良性病变，或不被视为乳腺原发浸润性病变。高分化腺样囊性癌可能会误判为乳腺螺旋腺瘤，形态温和的黏液表皮样癌可误判为导管内乳头状病变伴化生。浸润性乳头状癌有些会误判为乳头状导管原位癌，因为浸润的乳头状区域呈导管样表现。部分高级别的浸润性癌可能有境界清楚的推挤性边缘，并伴乳头状轴心，类似包裹性乳头状癌。本文原作者还表示，在临床实践中遇到的另一个陷阱是因转移癌而切除的淋巴结内，未能识别出低级别淋巴瘤。 ——未完待续——
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