 大家好，这里是奇闻观察室，我是长风 今天我们讲的这起空难，在历史上绝无仅有，一架载有54人的波音737，飞着飞着居然迷路了。 本48分钟的航程居然飞了3个小时，飞3小时也是因为燃油只能飞这么久，也就是说，这架飞机最终耗尽了燃油。 幸好，迫降还算顺利，飞机虽然解体，人却大多活了下来。  关于这场空难，最离奇的是他的过程，像是刻意为之，实则却是无意而为。 因为整个过程失误实在太多了，哪怕有一次不出错就不会有今天的故事了。 那么这起空难究竟是怎么一回事 就让我们先穿越回1989年的巴西，带大家重新梳理一下这起空难的细节  1989年·巴西 巴西地处南美洲东部，国土面积位列世界第五，在拉美地区，它是面积最大、人口最多的国家。 当然更多人对巴西的印象是足球强国，在这里，足球几乎人人热爱的项目。  街头巷尾，海边沙滩，都能看到足球的影子，巴西甚至有足球王国的美誉。 1989年9月3日，这一天对于巴西人和智利人来说，都难以忘怀。 因为1990世界杯预选赛南美区最后一轮比赛在这天开打，比赛的胜负将直接决定着他们哪个国家可以晋级。 巴西的各大电视台，广播电台几乎都在直播赛事的进展。  此时在圣保罗的瓜鲁柳斯国际机场，一大群人正如往常一样，登上了从圣保罗飞往贝伦的定期航班。 该航班为里约格朗德航空254号航班，执飞此航班的飞机是波音737，型号为737-241，是波音比较早期的机型。  为了方便描述，后面我们简称该飞机为254号班机。 巴西航空的这条航线，跟以往我们讲的直达航班有所不同，飞机从南边的圣保罗飞往北面的贝伦，中途会经停6个机场。 他们分别是乌贝拉巴、乌贝兰迪亚、戈亚尼亚、巴西利亚和因佩拉特里斯，马拉巴，最后才到贝伦。 由于经停的机场太多，所以整个航线的飞行时间需要8小时20分钟，如此长的飞行时间，中途换飞行机组是很有必要的。  上午9点43分，飞机正常从圣保罗起飞，前面几站都十分顺利，到了下午1点22分，飞机降落在巴西利亚国际机场。 这时机组开始换人，由新接手的机组负责后半段的飞行。 我们来介绍一下新的飞行机组。 机长是32岁的塞萨尔·加尔塞斯Cézar Augusto Padula Garcez 。  他是一位技术非常过硬的飞行员，曾是空军飞行员，共有7000小时的飞行经验，其中1000小时是在波音737上。 副驾驶是29岁的尼尔森·西勒Nilson de Souza Zille。  他算是一位新手，进公司才1年多，只有884小时的飞行经验，其中442小时是在波音737上。 除了2位飞行员，还有4名乘务员。 下午2点51分，飞机降落在因佩拉特里斯机场，下午5点降落在马拉巴机场，只剩最后一站了 可这段路却成了有些人的最后一程。  起飞·迷航 254号班机在马拉巴机场做了最后的休整，此时机上除了6名机组成员外，还有48名乘客，机长塞萨尔也拿到了飞往贝伦的飞行计划。 当时的巴西航空公司正准备将飞行计划计算机化，而254班机由于机型老旧，还没有配备现代化的飞行管理电脑，还在依靠传统的无线电导航辅助设备。  根据纸质的飞行计划，得先将一些数据手动输入，机长根据计划将磁航向设为270度，飞行性能管理系统（PMS）设为215英里。 性能管理系统虽然不能告诉你飞机在哪，但根据设置的距离，可以告诉你大概还有多久到目的地。 飞机可以根据这个调整高度和速度，是可以提高飞机燃油效率的。 副驾驶尼尔森看到机长设置好的数字，也进行了同样的设置。 下午5:35分，飞机做好准备，迎着夕阳出发了，很快达到了29000英尺（8800米）的高度。 这次行程只有215英里，只需要48分钟，所以大家很是轻松，聊聊天很快就到了。 安全飞行23分钟后，机长瞅了一眼飞行性能管理器，嗯，离目的地不远了，该要下降高度了，他让尼尔森联系贝伦的地面管制员。 这时，第一个问题出现了。 不管怎么呼叫，就是联系不上贝伦的空管，后来机长亲自呼叫，依旧没有反应。 紧接着第二个问题出现了。 飞机接收不到来自贝伦机场的信标，当时的飞机并没有如今这么先进，还得追踪机场安装的甚高频(VHF)全向信标（VOR信标）发出的信号来确认跑道位置，然后才能降落。 接收不到贝伦机场的信标，就意味着找不到机场，或是飞机根本就不在机场附近，这个问题就严重了。 机长决定用高频无线电（HF）来联系贝伦空管试试。 高频无线电的优点是可以进行远距离通信，而甚高频（VHF）只是适合短距离的信号传播，通常用在广播，飞机与地面管制人员，飞机与飞机之间的通信联络。 在高频无线电的呼叫下，贝伦机场塔台果然收到了信号，机长如释重负，赶紧说，飞机快要抵达贝伦机场了，但收不到机场信标，是不是信标出了问题。 可地面管制员表示，信标一切正常，没有任何问题。 机长第一反应是： 莫不是飞机出毛病了。 按照性能管理器显示，飞机已经要接近贝伦机场了，机长用航位推测法来推算位置，估算出还有25分钟左右到达机场。 所以他们请求下降高度，得到许可之后，下降到了2万英尺，此时已经是晚上6点多，天色渐黑，按道理，贝伦城市应该是亮起万家灯火。 可随着飞机下降到云层之下，依旧是黑压压的一片，也不见任何标志性建筑，比如亚马逊河，要知道贝伦就在亚马逊河的源头，显然出大问题了。 这时，副驾驶说： 我们好像飞过了，性能管理器显示我们已经飞过头30英里了。 机长恍然大悟，哦~原来问题出在这，难怪找不到机场。于是他们来了一个180度的大转弯。 乘客也很懵，今天是怎么回事，平时这个点应该都要降落了，能看见下方城市才对，今天怎么一片漆黑，飞机还掉头。 一些乘客开始紧张，有3位常坐此航班的乘客找到空姐，说飞机飞错了方向，应该是迷路了，希望空姐告知机长这个情况。 可空姐只是安抚他们不要担心，飞机很快就会降落，她们并没有联系驾驶室。 飞机掉头后，机长继续联系塔台，表示飞机马上就要进场，请求下降到4000英尺（1200米），并将速度减至200节（370公里/小时）。 可高度下降后，他们还是找不到机场。 地面一片漆黑，没有任何指引，他们只能继续飞，还好，在上个机场刚加了不少燃油，飞机至少可以飞3个小时，目前油量还算充足。 油尽·坠机 屡次找不到机场，机长开始不安。 他知道，肯定是哪里出错，导致飞机迷路了，本来他可以用高频无线电对外寻求帮助，可他并没有。 而是决定将飞机的无线电侧向仪频率对准贝伦的广播电台，如此电台可以将飞机重新引导回正确的航线，这种方式确实可行。 他们也顺利找到了电台，当时电台正在直播巴西和智利的精彩赛事。 这下机长和副驾驶悬着的心终于放下了，飞机循着广播信号开始调整方向继续飞。 很快，飞机雷达上就出现一条大河流，亚马逊河？机长脑海里马上就跳出这个词，这下他是彻底的放心了。 因为贝伦就在亚马逊河的源头，只要沿着河流飞，不出意外，马上就能到贝伦，所以他们放弃了电台的指引，以河为参考，沿着河流飞。 可不出意外的出了意外。 因为出现在飞机雷达的河根本就不是亚马逊河，而是新欣古河（Rio Xingu）。 我们可以看下这两条河，一条是南北走向，一条是东西走向，完全不在一个方位。 这个致命错误，导致机长报告给贝伦空管的很多信息都是错的，比如位置，而机长他们还不自知。 重点是机长在慌乱中，又将圣塔吉诺维瓦机场误认为是马拉巴机场。 虽然这两个机场的定位器频率相同，但无线电信标识别码并不一样，机长和副驾驶居然都没有注意到这一点。 要知道，这两个机场，一个在南一个在北，相差1000多公里。 所以飞机一直在错误的位置进行错误的飞行，晚上8:30，飞机还错过了附近一个叫卡欣布山的空军地基，当时距离此基地仅有190公里。 如果紧急备降在这个机场，也不至于落了个坠机的下场。 晚上8点45分，经3个多小时的飞行，飞机燃料已然用尽。 机长不得不开始广播，告诉乘客们一个残忍的事实： 由于飞机导航系统出了故障，燃油耗尽后，他们需要在热带雨林中迫降。 机长尽量让飞机维持在略高于失速的速度，150节（280公里/小时），这样可以保证飞机不失速，还能让冲击力变的弱一点。 随着两个引擎相继熄火，总重量高达37吨的庞然大物在一片漆黑的夜晚，朝一望无际的森林坠去。 此时的客舱，不用想，自然是乱做一团，可他们偏偏什么都做不了。 有人在哭，有人举起双手祈祷，有人收集枕头包住自己，希望可以减轻冲击力，保住一命。 随着距离地面越来越近，飞机底部首先接触的是大树顶端，颠簸开始。 客舱内的哭喊声更为明显了，飞机穿过密集的树枝后，两棵粗壮的大树直接撕裂了飞机的两翼，令飞机产生剧烈扭转。 经过一段时间的连续冲撞，飞机向右俯冲撞落在地面并解体。 不幸中的万幸是没有发生爆炸，因为飞机上已经没油了。 当飞机彻底停稳，有人因没系好安全带被甩出了机外，导致重伤； 有人被树枝穿透身体，重伤；不过对于那些当场去世的人来说，能活下来已经是上天眷顾了。 痛苦的哀嚎、绝望的哭泣响彻在漆黑的丛林中。 机长塞萨尔也幸存了下来，并且是毫发无损，而副驾驶尼尔森则是腿部和肩膀骨折，伤势比较重。 机长和和几位没有受伤的乘客，将所有幸存者都从废墟中抢救了出来。 经过统计，机上一共54人，有48人幸存了下来，只有6人当场去世，这个数字对于坠机事故来说，无疑是成功的。 不过从坠机中幸存，并不意味着危险已经解除，飞机坠落在亚马逊雨林中，具体位置未知，且缺食缺水。 等待救援队的到来，是他们最好的选择。 好在飞机上有应急定位发射器，也叫应急信标，飞机坠毁这么大的冲撞，信标应该自动启动，机长甚至让信标浸泡在尿液中，让信标启动的概率更高。 幸存者们觉得，救援队很快就能锁定他们的位置，救他们出去。 事实上，信标确实已经启动并发出了信号,可是救援行动却并不顺利。 救援 实际上在飞机没有按时抵达贝伦机场时，机场的管制员就已经觉察到了不对劲，他向上级反映了情况，机场进入紧急状态，相应的救援也随之开始了。 调查员罗纳多·杰肯斯（Ronaldo Jenkins）在接到254号班机失联的消息后，马上着手研究，飞机可能飞去了哪。 根据地面管制员提供的消息，最终把飞机失联的位置确定在贝伦附近，毕竟当时254号班机的机长说已经快到机场了，所以应该还在附近。 救援行动在贝伦附近展开，结果可想而知，任凭他们怎么找，也找不到失联的飞机。 那么问题来了，前面不是说，飞机的应急信标信号已经成功发出了吗？为何还找不到了。 因为这个信号的频率和很多其他设备发出的信号是一样的，贝伦附近的几个信号点他们都去查实了，并不是254号班机发出的。 如果扩大搜索范围，放眼整个巴西，这个信号实在太多了，谁知道哪一个才是254号班机发出的。 所以一时间，救援队完全没了思路，飞机究竟去哪了，救援队疯狂找了两天依旧无果。 在雨林中等待的幸存者们也是一脸茫然，2天了，救援队怎么还不来，难道是应急信标的信号外界没收到？ 如果是，那问题就严重了，仅2天时间，就已经有重伤人员坚持不住离世了，再等下去恐怕要全军覆没。 不能在坐以待毙了，得尝试自救。 于是，由4名勇士组成的求救队出发了，他们需要走出雨林，寻求救援。 本来在不知道位置的雨林中是极易迷路的，但他们很幸运，只走了约3个小时，就碰到了一个叫库拉纳雷的农场（葡萄牙语：Curunaré）（São José do Xingu 这个小镇） 由于该农场比较落后，没有无线电设备，农场工作人员将4人送到了另一个有无线电的农场塞劳·达普拉塔（葡萄牙语：Serrão da Prata）。 在无线电操作员的帮助下，他们的求救信号终于发了出去。 救援队接到求救信号，惊喜之余又有些惊讶。 因为坠机的地点竟然与贝伦相距1000多公里，贝伦在北面，而飞机坠毁在西南，几乎完全相反，这让所有人都摸不着头脑，飞机怎么就飞那么远。 当天下午16:27分，巴西空军就派飞机前往254号班机的坠毁地点，由于此处是一片密林，飞机不方便降落。 所以救援队决定，先空投一些物资，应应急，再在附近清出一片空地，用来救援。 第二天，救援队在森林中开辟出了近100多平米的空地，所有幸存者被顺利营救，并被送往附近医院。 遗憾的是，由于搜救行动的不及时，有5人在救援期间因为伤势过重而离世，还有一人在医院抢救无效离世。 最终，254号班机上54人，有12人不幸去世，幸存下来的人有42人。 虽然有6人在等待救援中去世，但是最终，54人，幸存42人，在一片漆黑的丛林中迫降，存活率还高达77.78%。 新闻大肆报道这样的功绩，说塞萨尔完成了航空史上最艰难的一次迫降，作为实现这一奇迹的机长塞萨尔，被巴西人奉为英雄机长。 大家都认为，是他过硬的飞行技术，才救回了这么多的人性命，可事实真的是这样吗？ 英雄OR罪人？ 254号班机的调查从9月7日正式开始，这起空难与以往有所不同，因为飞机坠毁的位置和其本该要前往的目的地，天差地别。 明明机长曾说过快到贝伦了，为何会突然出现千里之外呢？ 搞明白这个问题也很简单，直接问机长和副驾驶就行了。 机长塞萨尔表示，我飞行技术很好的，以前从没碰到这种情况，应该是飞机的导航系统和通信系统出了问题，导致他们飞错了方向。 后来只能通过商业电台来定位方向，直到最后没找到机场，飞机没油了只能在雨林迫降。 调查组赶紧将飞机的导航系统，通信系统等仪器给拆下来做测试。 要知道，这个类型的飞机当时在巴西至少还有30架，在世界各地也有不少，如果机长说的是事实，那么这些飞机都有潜在危险。 可测试后发现导航系统和通讯系统一切正常，没有问题，调查组甚至开始怀疑，莫不是当时的飞机上有什么行李具有强大的磁场，令飞机尾部的磁性传感器失灵了。 这个传感器很重要，它就像罗盘一样，将收集到的信息传到机舱仪表盘上。 如果是它出了问题，飞机的导航系统确实有可能失灵，可对飞机上找到的所有行李扫描后，排除了这个可能。 那么看看黑匣子吧，254号班机虽然撞了散架，但没有起火，所以黑匣子保存的很好。 根据黑匣子中的数据来看，飞机从刚开始就飞错了方向，本来从马拉巴机场应该向北飞，可是飞机却直接朝着西边飞去了。 这也太荒谬了，通过黑匣子的数据研究，254号班机真正的飞行路线是这样的： 先是直接朝西飞行，然后掉头往回飞，最后沿着河流，向南边飞去了，方向全错导致找不到机场，燃油耗尽，坠毁在雨林之中。 这也就解释了，为何飞机通过甚高频都联系不上贝伦机场，也无法接受到贝伦机场的信标，因为他们相距太远了。 那么关键问题就来了，飞机一出机场就飞错了方向，为何机长和副驾驶都毫无察觉呢？ 要知道，他们并不是第一次飞这条航线。 调查组准备再次找机长和副驾驶问问，可是他们所在的工会竟然拒绝配合。 而黑匣子中的语音记录器器只能记录最后的30分钟对话，而最后30分钟的对话，并没有什么线索，因为那个时候他们已经迷路了。 调查组反复研究手上的资料，什么飞行计划，航线图等等，还真就发现了问题所在。 飞行计划中的磁航向为0270，代表的是27度，可是机长设置的飞机航线却是270度，这刚好解释了飞机为何直接往西去了，这才是这场灾难的导火索。 可作为一个经验丰富的机长，不太可能会犯如此低级的错误啊。 后经调查研究，过程可能是这样的。 当机长接到的纸质飞行计划，磁航向是4位数0270，为什么是4位数呢？ 因为一些先进的客机，为了追求精度，所以要精确到小数点后一位，像0270的意思就是027.0度。 虽然有些机型无法设置小数点后一位，但是为了标准化操作，所有的飞行计划采用的都是4位数。 这个规定在巴西也是刚更改不久，巧的是，改这个规定时候机长塞萨尔正在休假，所以他并不知情。 而以前都是3位数，刚好254好班机比较老旧，只能设3位数。 机长就按照常规理解，将0270理解成了270度，设置进系统，虽然这个错误是致命的，但依旧有很多次挽救机会。 比如副驾驶也会设置一遍磁航向，这本来就有一种保障措施，可副驾驶尼尔森过度信赖机长。 他没有按照飞行计划来设置，而是直接撇了一眼机长的设置，直接抄作业，让这道保障形同虚设。 就这样，两人在错误的航向上飞行。 按理说，在飞行过程也能发现方向错了，毕竟一直向西，是迎着太阳飞，当时太阳并没有落山，很容易作为参考。 作为经验丰富的机组，他们的方向感，地理知识自然是毋庸置疑的，这点错误本该及时发现的，可事实上他们没发现。 所以有人猜测，机长和副驾驶偷偷收听了巴西和智利的比赛，所以分心了，但是这点并没有证据，只是猜测。 当联系不上贝伦塔台和收不到贝伦信标的时候，机组依旧没有意识到飞机是迷路了，只是一味的怀疑是通讯系统出了故障。 当性能显示器显示他们快到贝伦的时候，实际上他们是到了雨林深处，这里杳无人烟，当然看不见万家灯火，也看不见贝伦机场了。 此时的机组依旧没有检查是不是哪里出错了，而是盲目的找机场。 当发现飞机飞过了，又掉头继续找机场，或许此时他们已经意识到飞机迷路了，可却意识到问题已的严重性。 在这期间，254号班机可以通过高频无线电，一直和外界保持联系，只要向外界求助，表明自己迷路了，或许后面的事就不会发生了。 可他们并没有这么做，而是自己继续尝试，这其实是在冒险，带上不知情的乘客们和乘务员一起冒险。 机长尝试锁定贝伦的地方电台，利用电台引导飞机回到正确航线，虽然电台频率他们是设对了，但找到的却不是贝伦的电台。 我们都知道，城市和城市之间，不同的地方电台有时也会采用相同的频率。 比如安徽有908，别的省也有908，毕竟频段只有那么多，这些电台覆盖范围是有限的。 254班机当时离贝伦很远，所以他锁定的当然就不是当地电台，巧的是当天几乎所有巴西电台都在转播巴西和智利的赛事，所以机长下意识的认为他找对了。 循着电台指引的方向飞了一会后，他们看到了一条大河，这是南北走向的欣古河，可机长又下意识的认认为这是亚马逊河，然后沿着河流飞。 最后又错误的将南边1000多公里外的圣塔吉诺维瓦机场认成马拉巴机场。 总之，在3个小时的飞行中，错过了多次获救机会，一连串的错误，令飞机燃油耗尽，坠毁在了雨林之中。 整个飞行过程，哪怕对一次，飞机也不至于坠毁。 调查组搞清楚之后，又找到了机长塞萨尔，面对证据，塞萨尔承认了他一开始就犯了错，但他解释道，这是无心之举，后来他试图挽救飞机，可惜失败了。 这个调查结果被公开之后，巴西民众是一片哗然，之前被奉为英雄机长塞萨尔，转瞬之间就成了千古罪人。 后续 机长塞萨尔和副驾驶尼尔森，因为在飞行中的过错，被判处了4年有期徒刑，不过后来改成社区服务。 机长的飞行执照被吊销了，副驾驶尼尔森的飞行执照虽然还在，但有此经历，几乎没有航空公司愿意聘用他。 实际上在调查过程中，机长和副驾驶还有互相推卸责任的行为，副驾驶尼尔森后来和人合著了一本书，讲的就是这起空难。 他认为，错误主要在机长，他自己并没有做错什么，机长数次拒绝他的提议，且不听从他的意见。 至于机长塞萨尔事后比较低调，他没有回怼尼尔森，但两人间的不和表现的十分明显。 至于他们之间究竟发生了什么，由于语音记录器只记录了最后30分钟，所以无人知晓。 当然贝伦的地面管制员也有责任，他本该在254号班机没有按时到达的时候就上报异常的，结果呢。 他是一边收听巴西和智利的赛事，一边指挥飞机，一心两用的情况下，把上报的事给耽误了。 对于这起事故，民航顾问约翰·考克斯（John Cox）认为： 两名飞行员没有表现出应有的专业度，在这一点上，他们不合格。 这个机组的一举一动可以作为一个很好的反面教材，来警示其他机组日后不要犯相同的错误。 至于机长为何一错再错，航空心理学家凯瑟琳·莫泽道（Kathleen Mosier）认为： 机长应该存在验证性偏差，意思就是确定了某一信念之后，不轻易认错，而是拼命寻找支撑他信念的各种信息。 通俗的讲，就是不愿意承认错误，不敢去承认错误。 虽然这起灾难，机组确实应该负有主要责任，但是航空公司也不能置身事外。 在事故发生几个月后，国际航空公司飞行员协会联合会(IFALPA)进行了一项测试。 将254号班机的飞行计划，发送给世界主要航空公司的 21 名飞行员，结果有15名飞行员犯了同样的错误，将0270理解成了270度。 很显然，这种描述本身就存在问题，后来为了杜绝类似事件再次发生，航空公司决定，直接加上小数点，270度就用写成270.0，你说这样不就好了吗？ 改变不止这一点，事故之后巴西在全国都升级了雷达系统，可以在全国范围内监控飞机的位置。 这用一次次事故一条条人命换来的升级改造难免让人觉得有些辛酸。 好了，以上就是巴西254号班机坠毁事件，我是长风，我们下期见！
作者：奇闻观察室 |
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