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最近拜读了日本汉方家龙野一雄对于急性肺炎的论治，对其通俗易懂的风格颇为赞赏，借此做个读书笔记，加以整理。 一、第一阶段 龙野一雄认为，急性肺炎主要症状为发热、咳喘、咳痰，这是最为常见的情况，这里最常用的经方就是小青龙汤，适合湿性咳嗽患者，如果兼有口干，可以用小青龙加石膏汤。 小青龙加石膏汤还需要和大青龙汤鉴别，前者可以表现出有汗，脉浮不一定要有力，而大青龙汤绝对是无汗，并且脉象浮紧，这是不容误诊的。 二、第二阶段 如果肺炎进一步发展，发热恶寒表证解除，入里化热，常常表现出胸痛胸闷，难以呼吸，甚至胸痛，痰也会便得粘稠难以咳出，咳嗽时胸痛加重，在腹诊上经常可以发现心下部位的腹壁紧张度增强，或者有压痛，此时需要用到陷胸剂。所谓陷胸者，即邪气限于胸中之地。 大陷胸汤的主证即：剧烈、痛苦的咳嗽，痰粘稠难以咳出，呼吸急迫，心中烦躁不得眠，脉沉紧有力。而如果只有咳嗽时才胸痛，心下部位也一般紧张的话，当用小陷胸汤。这在病机上属于水热互结之证。不过还有一种情况，叫寒实结胸，也表现出咳粘痰，胸痛呼吸困难，便秘，但口干、舌红、苔黄等热像不显，当用桔梗白散。以上三方对于脉象虚证是绝对的禁忌。 三、第三阶段 肺炎发展到后期，炎症指标下降，出现以津液亏虚为主的表现，一开始是剧烈的口渴感，一直在喝水，伴有呼吸急迫，此时咳嗽不再是主症，即便有咳嗽也是少量的粘稠痰，全身发热感弥漫，舌头、嘴唇都很干燥，此时需要用白虎加人参汤，如果在此基础上脉象变弱，胃口变差，体能变得萎靡，但气上冲导致的呼吸急迫症状却仍然明显，此时需要转为竹叶石膏汤，正如《伤寒论》所言的虚羸少气，气逆欲吐。 四、第四阶段 在肺炎发展过程中，柴胡剂的使用也很常见，尤其是小柴胡汤，其特征为反反复复的发烧不退，胸部虽然也像陷胸剂一样有苦闷感，但并不严重，其主要是表现在两侧胸胁部位的胀满不适，同时在消化道症状上也很突出，多见口中发粘，发苦，吃饭没有味道，食欲下降，如果食欲旺盛的话不是本方证。这种状态在肺炎的初期、中期很常见。 五、 第五阶段 肺炎有时常常会并发心脏症状，并且往往处在疾病的中后期，此时可能还有发热，咳痰也不算太重，胸部也会有些苦闷，但面色不佳，口渴，容易盗汗，出头汗，心悸，腹部悸动，此时需要用到柴桂姜汤。如果津液更亏虚，发高热，心脏悸动感非常强烈，呼吸变得急迫，口渴和腹部悸动也很显著的话，必须要用炙甘草汤。龙野一雄认为：竹叶石膏汤是水之枯竭，炙甘草汤是血之枯竭。笔者认为与其讲血之枯竭，倒不如说炙甘草汤是心脏血供的枯竭，回心血量减少，心脏代偿性波动，而导致的气短咳喘，会更加客观。 六、第六阶段 有部分体质虚寒的患者得了肺炎，在后期就容易化寒，陷入虚寒的状态。虚寒形者基本上是安静、沉郁的，没有张扬性表现，自觉症状较少，代表方剂为真武汤，此方证颜面苍白，至少不会出现白虎汤那样的颜面红赤，如果咳嗽咳痰较多，可以加干姜、细辛、五味子。 麻黄附子细辛汤也用于虚寒形，但此方咳喘症状比真武汤突出。 七、第七阶段 这个阶段属于肺炎控制不佳的后期，出现脑补症状，多见高热、谵语、痉挛状态。这些症状各自都有虚实的场合，需要仔细鉴别。 实证的高热，为充血性，患者颜面红赤，自觉有热感，舌苔厚、黄，脉紧张度高。虚证的高热，分两种，一种是虚寒的高热，即患者自觉热感较轻微，颜面一般红赤并不明显，舌湿润，苔偏少，不欲饮水。另一种是虚热的高热，往往舌苔减少，干燥，心烦，睡眠变差，脉象乍一摸还有力气，但加点力，便可以看出并无底力。 在发热伴有谵语的场合，首先需要考虑的是大承气汤，顺着这个思路去做腹诊，看舌象，把脉，若果确实存在舌苔黄，脉大，腹部硬满便秘，那可以使用，而如果腹胀满便秘的程度不剧烈，应当用调胃承气汤。如果腹满的部位主要表现在下腹部，尤其是左下腹，并且颜面的红带暗色，有下肢发凉的话，可以用桃核承气汤。 大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤也是治疗发热、谵语的常用方剂，但其腹证的异常一般突出在上腹部，尤其是心下、胸胁部位。 下面讲虚性发热谵语，虚热的代表方剂有三张，分别为黄连阿胶汤、猪苓汤和栀子豉汤，黄连阿胶汤虽然也会有发热，谵语，兴奋失眠，但脉象偏弱，形体偏瘦，舌苔偏少，即便有便秘，腹部胀满也不明显；猪苓汤的发热谵语多突出在小便的异常，并且大便多为腹泻。栀子豉汤往往是用于排出了各类方证之后的备用方，比如即没有腹满、便秘、舌苔黄厚的承气汤证，也没有胸胁苦满的柴胡证，也没有脉弱、乏力的虚热证，仅为发热、谵语、舌红者，就是栀子豉汤。 虚寒性的发热谵语，一般用到茯苓四逆汤，其主证为烦躁，下肢发凉，脉细弱，这个烦躁具体可以表现为：焦虑不安、身体不安定、手足伸到被子外面去，辗转反侧不得眠，如果使用本方得当，烦躁和下肢发凉可以减轻，脉象也会变得有力气。 |
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