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第82条 伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。 “伤寒五六日，大下之后”，“伤寒五六日”，上条讲“伤寒，医以丸药大下之”，是得病之处就用了攻下的方法，本条提到五六日，太阴病的潜伏期四五日，少阴病的潜伏期五六日，少阴热化有三急下证，可以用攻下的方法，但不可肆意大下。若患者素体强壮，病仍在太阳，也不可误下，使邪气内陷。 “身热不去”，说明攻下之前就有身热，用了下法后依然身热，这是一个热证。 “心中结痛”，误下有四种情况，其气上冲、结胸、痞证、协热利。痞证不痛，结胸病是心下痛，位置不符。心下是膈以下，心中是膈以上，胸骨后方的区域。“心中结痛”是比较特殊的一种疼痛，《素问·举痛论》讲了十四种疼痛，十三种因为寒，只有一种因为热。“心中结痛”就是大下之后，阳邪内陷胸中，热与气结而疼痛，属于自觉症状，自己感觉疼痛，但医生触诊不痛。比如食管炎引起的疼痛，自己感觉烧灼样疼痛，但医生检查无阳性体征。“心下痛”是水热互结而疼痛，属于他觉症状，自己感觉疼痛，医生按压也有按压痛等阳性体征。 《伤寒论》厥阴篇的“心中疼热”也要与“心中结痛”作鉴别，心为君主之官，心包络代君受病。心五行属火，心包络属相火，心包络本身无热，相当于心脏的散热器，帮心脏散热。心包络经在胸中的最后一个穴位叫天池穴，相当于汽车的水箱，为发动机散热。如果天池水不能清心火则心火郁结，或是下移小肠，通过小便泻火。或是内传心包，就会心中疼热，疼痛伴随灼热感或心烦。 心烦、心中懊憹、心中窒、心中结痛是栀子豉汤证不同发展阶段的四个症状，都是无形之邪热内郁胸膈所致。心烦、心中懊憹、心中窒是气分病，心中窒程度最重，胸中气机闭塞，出气受到影响。“心中结痛”最重，由气分转入血分，不仅气机运行不畅，血液也运行不畅。栀子能入血分，后世名方丹栀逍遥散中丹皮、栀子就是清血分之热。日本医家大冢敬节在《汉方诊疗三十年》中记录一则医案，介绍栀子豉汤治疗食管发炎引起的疼痛：“一次，当急急忙忙地吃下一块热的烤粘糕时，感觉食道疼痛，大概是引起了食道烫伤。随后即使进流食也感觉胸口堵塞样疼痛。我想起了《伤寒论》栀子豉汤条对'胸中窒者’和'心中结痛者’应用栀子豉汤的论述，便想试用栀子豉汤治疗。栀子豉汤为栀子和香豉二味药物组成，但不凑巧手头没有香豉，便代之以甘草入了药，之所以用甘草是想到了它具有的镇痛作用。没想到服药一次就感觉到了显著的效果，为其如此好的效果吃了一惊。基于这次的实际感受，我写了一篇栀子豉汤治疗食管炎有效的报告，发表在1933年春阳堂发行的《汉方临床提要》上。1934年以后，福冈一位药剂师读到了《汉方临床提要》，对一名在九州大学被诊断为食道息肉，只有牛奶等流食才能通过食道，必须手术治疗的患者，采集自家庭院栽种的栀子的果实制成煎剂，成功治愈。我看到了这篇刊登在药学杂志上的报告，该病案也是以'胸中窒者’为应用指征的，从文章中可以看出，福冈的药剂师以'胸中窒者’为应用指征，单用栀子治愈一例食道息肉患者”。大冢敬节介绍自己的医案，“感觉胸口堵塞样疼痛”就是“心中结痛”，福冈药剂师治疗的医案，“只有牛奶等流食才能通过食道”，包括胡希恕胡老提到的食道憩室，虽然是器质性病变，但没有提到疼痛，还是属于“胸中窒”。食管从咽喉到贲门，正好是心中的位置，其管状形态符合“洞穴狭小阻塞”的特点，只要有“心中懊憹，烦热，胸中窒，心中结痛”，不论是息肉，还是憩室，甚至于肿瘤，都可以治疗。 “未欲解也”，这是仲师自解，误下之后，表证身热仍在，又加了里证心中结痛，当然是未解。 “栀子豉汤主之”，吴谦注：“心中结痛，过下里寒也，故曰未欲解也。但此表热里寒之证，欲温其里，既碍表热，欲解其表，又碍里寒，故惟以栀子之寒，干姜之热，并举而涌之，则解表温里两得之矣”，吴谦先生认为心中结痛是表热里寒证，以栀子干姜汤温里，这种观点值得商榷。攻下使热邪内陷，热与气结于心中而痛。本方栀子散内热，豆豉治外热，用栀子豉汤清热乃是正治。 |
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