 水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气虚有关，但其中尤其以上焦心阳虚不能降伏下焦阴寒最为紧要。运用苓桂术甘汤时只要抓住“心脾阳虚，水气上冲”的核心病机，均能取得卓效。该方还有两个明显的方证特点：一是病变以心脾阳虚为主，治疗以茯苓、桂枝为核心；二是水气为病，涉及范围广，与肺、肝、肾、胃、肠等脏腑也有密切关系。 苓桂术甘汤出自《伤寒杂病论》，是临床常用经典经方，现就该方的主治、方解及临证运用心得等进行解析，并附验案。 方剂解读 原文：《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。茯苓四两，桂枝三两（去皮），白术二两，甘草二两（炙）。上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。” 功效：温阳化饮，健脾利水。 主治：痰饮病。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。 方解：方中重用茯苓为君，借其甘淡，归脾、膀胱、心、肺诸经，能渗湿健脾、祛痰化饮，使水饮从小便而出。臣以桂枝，以其辛温，归心、脾、肺、膀胱经，温阳化气，布化津液，并平冲降逆，协君药以加强化饮利水之力；佐以白术，健脾燥湿，助运化以杜绝痰饮生成之源，合桂枝以温运中阳，协茯苓以健脾祛湿。佐使以炙甘草补脾益气，合桂枝助化阳气，佐茯苓，制其渗利太过而伤津，兼和诸药。四药合用，共奏健脾利湿、温阳化饮之功，使中阳得健，痰饮得化，津液得布，则痰饮病自愈。 临证心得 病机分析，精当翔实 张仲景用苓桂术甘汤主要治疗两方面病证，一是《伤寒论》的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”，二是《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》的“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”。这两方面病证都是人体水液代谢失常，气不化水，水停于内为患，所以又称之为“水气病”。这里所讲的“水气”概念，应该是既指有形的水饮，又包括无形的水寒之气。水指其形，寒指其气，如影之随形，不可分隔，所以往往合一而发病。水气病的发病机理主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。心属君火，上居胸中，能行阳令而制阴于下。如果心阳不足，坐镇无权，不能降服下焦阴气，则使寒水邪气上泛；脾为中土，有运化水湿之功，如果脾阳虚弱，不能运水制水，亦容易导致水气内生。另外，肾主水而司气化，与膀胱相表里，膀胱为州都之官，内藏津液，全赖肾阳的气化作用而能出其津液。如果肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则津液停聚而为水邪。 水气病最显著的临床特点就是“水气上冲”。由于心阳虚衰，不能坐镇于上，在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气虚有关，但其中尤其以上焦心阳虚不能降伏下焦阴寒最为紧要。水气上冲的典型临床表现是气从脐下，或心下部位上冲胸咽，象如豚之奔突，所以古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突，多与心肾阳虚有关；气从心下部位往上冲逆，则多与心脾阳虚有关。水气上冲，既是水气病的病证特点，又是水气病的病理反应过程。大凡水气上冲所经过的部位，如脐下、心下、胸中、咽喉，以至于头面、五官清窍等地，则出现胀满、悸动、憋闷，或噎塞，或咳喘，或眩晕等症状。除此之外，辨识水气病，还可以从色、舌、脉诸方面观察：多见面色黧黑，或出现水斑（即额、颊、鼻柱、口角等处皮里肉外出现黑斑）；舌体胖大，舌质淡嫩，舌苔多呈水滑之象；脉象多沉弦或沉紧。 方证阐释，灵活应用 水气病的治疗主要应采用温阳化饮、利水降冲方法，选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂，而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。茯苓在本方中有四方面的治疗作用：一是甘淡利水以消阴，二是宁心安神以定悸，三是行肺治节之令而通利三焦，四是补益脾土以防水气上冲。桂枝的作用有三：一是补心阳以制水，二是通阳以消阴，三是下气以降冲。茯苓、桂枝相须相使，缺一不可，如果有茯苓而无桂枝，则不能化气以行津液；如果有桂枝而无茯苓，则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水，炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。笔者运用本方治疗以下病证，疗效较佳：冠心病、心肌梗死，常见胸闷疼痛，心悸，头晕，短气乏力，或浮肿，小便不利，并有相当一部分患者伴有明显的气上冲证；老年性慢性支气管炎、肺源性心脏病，见有胸闷憋气、咳嗽或喘、痰多稀白、面目浮肿等，如急性发作，喘逆倚息不得卧者，可先服小青龙汤，待症状缓解后再服本方调理巩固；虽非上述病证，但有明显水气病见证时，亦用本方治疗。 类方化裁，变化无穷 临证运用该方时，根据不同疾病的症状表现，又有类方与之相对应。以下就燕京刘氏伤寒学派常用的以苓桂术甘汤为基础加减变化而出的15首类方总结如下： ①苓桂枣甘汤 本方即茯苓桂枝甘草大枣汤，由茯苓、桂枝、大枣、甘草组成，出自《伤寒论》65条（发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之）。本证因过汗损伤心阳，心阳虚不能制摄于上，下焦寒水之气有上冲之势。治宜温养心阳，化气行水，方用茯苓桂枝甘草大枣汤。 ②苓桂姜甘汤 本方即茯苓甘草汤，由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成，出自《伤寒论》73条（伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之）及356条（伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也）。本方与前述苓桂术甘汤仅白术一药之差，但其主治却有所不同。本证为水渍入胃，阻遏清阳不伸，故以脘痞、厥而心下悸为主证；苓桂术甘汤证则是心脾两虚，不能镇水于下，水气上冲，故以心下逆满、气上冲胸、头眩、心悸为主证。本方用生姜意在温胃通阳以散水邪，用时应注意生姜剂量，一般以15g以上为宜，量小无功。 ③苓桂味甘汤 本方即苓桂术甘汤减白术、加五味子而成。此方一是治疗肾气素虚之人，因误服小青龙汤发动肾气，引发肾气不摄，气从少腹上冲于胸；甚或为上厥巅疾，头目眩冒，面赤如醉，心悸，脉结，少气而喘等证。二是治疗老人下虚，不主摄纳，饮从下泛，气阻升降而为喘咳之变。叶天士用本方治疗此证，或另加姜枣，从甘温化饮、酸温纳气为治，可谓深得仲景治病之法。 ④苓桂芥甘汤 本方由茯苓、桂枝、白芥子、甘草组成。盖水为阴邪，性本就下，若发为上冲，亦有因于肝气激扬使然。故在临床治疗水气上冲，而又有肝气上逆作嗳、头晕目胀，以夜晚为甚，脉沉弦等症时，则于苓桂术甘汤减白术，加白芥子，使其疏肝下气，开阴凝之邪，每收功效。 ⑤苓桂杏甘汤 此方即苓桂术甘汤减白术加杏仁而成。因水气上冲，故去白术之壅滞，加杏仁宣开肺气，理水之上源。用于治疗“水心病”水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道，而见小便不利、面目浮肿以及咳喘等证。 ⑥苓桂杏苡汤 本方由茯苓、桂枝、薏苡仁、杏仁组成，治疗水心病挟湿浊之证。临床表现为心悸气短、咳嗽多痰、头重如裹、胸满似塞、周身酸楚、不欲饮食、小便不利、脉缓滑、舌苔白厚而腻。本方用苓、桂通阳利水降冲，薏苡仁祛湿降浊，则水湿同治，诸证得解。 ⑦苓桂龙牡汤 本方即苓桂术甘汤减白术，加龙骨、牡蛎而成。此方治疗水气上冲，兼见心中惊悸、睡卧不安、头晕耳鸣、夜不成寐等症，每收佳效。 ⑧苓桂茜红汤 本方由茯苓、桂枝、茜草、红花组成，治疗水心病血脉瘀滞，临床表现为胸部憋闷疼痛，控及后背。此方用苓、桂通阳去水，用茜草、红花活血通络，水去阳通，血脉畅通，则诸证自愈。 ⑨苓桂参附汤 即苓桂术甘汤合参附汤。此方用于治疗水心病而阳气虚较重者，患者畏寒汗出，肢体发凉，甚至夏季也穿棉衣，心痛遇寒则发，脉微细欲绝。以苓桂术甘去水通阳，加附子温补一身之阳、人参大补元气。现代药理研究表明附子、人参两药均有强心作用。 ⑩苓术附甘汤 本方加附子，名曰苓术附甘汤。用治水心病阳气虚，后背恶寒与酸痛。 ⑪苓桂二陈汤 本方加半夏、陈皮名曰苓桂二陈汤。用治水心病而兼有痰浊之邪，其证令人咳、呕、不寐、头目眩晕不止等。 ⑫苓桂三参汤（苓桂四参汤、苓桂五参汤） 此方由苓桂术甘汤加人参、北沙参、丹参而成。方中苓桂术甘汤温通心阳，利水降冲，加人参大补心气；北沙参益气养阴；丹参活血养血，加强益气养阴活血之功，适用于水心病气虚较重者，也有养阴活血之功效。若加党参，名为苓桂四参汤，进一步加强补气之力；再加太子参，名为苓桂五参汤，其补气之功更强。 ⑬茯苓泽泻汤 本方由茯苓、桂枝、白术、甘草、泽泻、生姜组成，源于《金匮要略》：“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”本方功能以健脾利水、化饮止呕为主。方中茯苓、泽泻淡渗利水，桂枝通阳，生姜和胃，白术、甘草健脾补中。本方证是以胃有停饮、中阳不运为主要病机的病证。症见反复呕吐，渴欲饮水，愈吐愈渴，愈饮愈吐，或兼见心下悸、头眩等。本方可令气化得行，水饮得除，胃气得和，呕吐、口渴则自然解除。 ⑭五苓散 本方减甘草加猪苓、泽泻名曰五苓散。本方用治水心病，兼见下肢浮肿、小便不利、阳虚不能化气行水之证，以及“渴欲饮水，水入则吐”的水逆证、“脐下有悸，吐涎沫而癫眩”的癫痫证等。 ⑮春泽煎 本方加党参名春泽煎。用治水心病，症见心悸而颤，自觉胸内发空，气不够用，脉弦，按之则软。 综上，苓桂术甘汤为治疗水气病的主方，临证运用时只要抓住“心脾阳虚，水气上冲”的核心病机，均能取得卓效。此外，该方还有两个明显的方证特点：一是病变以心脾阳虚为主，治疗以茯苓、桂枝为核心；二是水气为病，涉及范围广，与肺、肝、肾、胃、肠等脏腑也有密切关系。虽然以水气之邪为主，但也能夹杂痰湿、气滞、瘀血等。由此可见，水气病的病因病机、临床表现变化多端，因此仅仅掌握苓桂术甘汤一方还远远不够，必须掌握由其变化而出的一系列类方，才能应对临床上的各种复杂病情。 合方应用，拓展发挥 苓桂术甘汤合生脉散 生脉散由人参、麦门冬、五味子组成。三药一补、一润、一敛，既可补气阴之虚，又可敛气阴之散，故肺虚久咳之证得之，可收益气养阴、敛肺止咳之效；暑热气耗津泄之证得之，可奏益气生津、敛阴止汗之功。苓桂术甘汤与生脉散合方，则温阳利水、益气养阴之功更佳。笔者临床常用该合方治疗冠心病、心绞痛、心律不齐、心肌炎、心肌病、慢性心力衰竭等。 苓桂术甘汤合养心汤 养心汤出自《仁斋直指方》，为补益气血、养心安神之名方。主治气血不足、心神不宁，症见神思恍惚、心悸易惊、失眠健忘、舌淡脉细等。苓桂术甘汤与养心汤合用，共奏温阳利水、益气养血、宁心安神之功，临床常用于治疗心阳不足、气血两虚、水饮内停之风心病、冠心病、心功能不全、心包炎、心包积液、心脏神经官能症等，每收卓效。 苓桂术甘汤合血府逐瘀汤 血府逐瘀汤是治疗“胸中血府血瘀”的名方。本方活血祛瘀、行气止痛，具有气血同治、活中寓养、升降同用之功。苓桂术甘汤与血府逐瘀汤合方，则增其温阳利水之功，临床用治冠心病心绞痛、心力衰竭、风心病、肺心病等。 苓桂术甘汤合炙甘草汤 炙甘草汤益气养血，通阳复脉，主治脉结代、心动悸以及虚劳肺痿等。本方气血阴阳并补，尤以益气养血之力为著，并且补血之中寓有通脉之力，使气足血充畅行于脉，则脉气接续，诸症自痊。苓桂术甘汤与之合方，共奏温阳利水、益气养血、滋阴复脉之功，常用于治疗心律不齐、期外收缩、冠心病、风湿性心脏病、病毒性心肌炎等。 苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤 葶苈大枣泻肺汤泻肺行水，下气平喘，主治痰涎壅盛、咳喘胸满。方中葶苈子苦寒，祛痰平喘，有泻下逐痰之功，治实证有捷效。恐葶苈药性猛烈而伤正气，佐以大枣，甘温安中而缓和药性，使泻不伤正。两药合用，而奏泻肺行水、下气平喘之功。苓桂术甘汤与葶苈大枣泻肺汤合方，则增其温阳补虚之功，临床常用治肺癌合并恶性胸水、心力衰竭等。 苓桂术甘汤合小柴胡汤 小柴胡汤和解少阳、疏利肝胆，为和解剂之首方。苓桂术甘汤与小柴胡汤合方，临床常用于治疗少阳风火上旋、痰饮水湿内停之眩晕、梅尼埃病、心悸等，疗效显著。 苓桂术甘汤合泽泻汤 泽泻汤功能利水化饮，佐以健脾，主治饮停心下、浊阴上冒，症见头晕目眩、恶心呕吐、小便不利等。苓桂术甘汤与泽泻汤合方，温阳之功更佳，临床常用于治疗眩晕、良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、内耳眩晕症等。 苓桂术甘汤合真武汤 真武汤温阳利水，主治脾肾阳虚、水气内停证。本方温阳药与利水药配伍，温补脾肾之阳以治其本，利水祛湿以治其标，标本兼顾，扶正祛邪；并且补阳药与养阴药同用，温阳而不伤阴，益阴而不留邪，阳生阴长，刚柔相济，阴平阳秘，则诸证可愈。苓桂术甘汤与真武汤合方，则温补心、脾、肾三脏阳虚，兼以化气利水，临床常用于治疗慢性心功能不全、肺心病心衰、充血性心力衰竭、扩张性心肌病、内耳眩晕症等。 典型医案 丁某，男，79岁，2018年2月10日初诊。主诉：心悸2年余，加重半年。症见心悸，伴后背冷，双下肢浮肿呈凹陷状，按之不起，双足虚浮无力，畏寒，四肢不温。平素体虚乏力，饮食、二便尚可，睡眠较差，舌胖大，苔白，脉细滑。心电图示：缺血型ST-T段压低。心脏彩超：左室心肌缺血，左室舒张功能减低，左室射血分数减低（EF41%），二尖瓣轻中度反流，三尖瓣轻度反流。辨证属心阳不足、水气横溢、气虚血瘀、胸阳痹阻，治以温通心阳、利水平冲、益气活血、宣痹通阳。处方：茯苓30g，桂枝30g，炒白术30g，炙甘草30g，党参15g，麦冬30g，五味子10g，葛根15g，生黄芪40g，丹参15g，刺五加15g，薤白30g，川芎20g。7剂，常法煎服。 2月17日二诊：心悸诸症均有好转，仍畏寒、乏力、双下肢水肿。舌淡红，苔白腻，脉细滑。原方加虎杖15g、淫羊藿15g、北沙参15g、仙鹤草30g。7剂，常法煎服。 2月24日三诊：心悸、畏寒、乏力症状明显好转，双下肢见轻微水肿。舌淡红，苔白，脉弦滑。上方续服7剂。 3月3日四诊：诸症皆好转，复查心脏彩超：主动脉硬化，左室射血分数减低（EF53%），二尖瓣、三尖瓣轻度反流。守方再服14剂，巩固疗效。 按 本案患者呈一派心阳不足、水气犯溢之象，符合苓桂术甘汤证的核心病机，故用之温阳化气、利水降逆。笔者通过多年临床实践体会到：阴虚阳亢多动风，而阳衰阴盛多动水。苓桂术甘汤既能温心阳，又能利水气、降逆气。患者症见心慌心悸、双足虚浮，平素体虚乏力，加用生脉散益气养阴固本，黄芪、葛根活血通脉、益气升清，再加丹参活血养血、除烦安神，刺五加益气健脾、补肾安神，薤白宣痹通阳，川芎活血行气。诸药相合，配伍巧妙，药量精准，恰对病机，故收佳效。 |
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