前言◇ 胰岛素问世前，饮食和运动干预是糖尿病重要的治疗手段。 ◇ 1921年，胰岛素的发现及提纯为改变糖尿病治疗的里程碑事件。 ◇ 1922年，胰岛素成功用于治疗糖尿病患者，开启了糖尿病治疗新纪元。 ◇ Banting 和 Macleod 获得诺贝尔生理学或医学奖。 生理性胰岛素的分泌模式◇ 胰岛素体内代谢 - 胰岛素是一种由两条链构成的蛋白质。 A 链含21个氨基酸， B 链含30个氨基酸。
- 胰岛素从前胰岛素原合成约需1~3小时，此后数小时～数天中，胰岛素分子由三个二硫键连接，每6个胰岛素单体与2个锌离子偶联形成胰岛素六聚体结晶，储存于β 细胞中。
◇ 胰岛素分泌形式 - 胰岛素的释放分为基础胰岛素分泌和刺激后胰岛素分泌。
- 在生理非进食状态下，胰岛β细胞持续脉冲式分泌的胰岛素被称为基础胰岛素，约占胰岛素全天分泌总量的50%，约每小时0.5~1单位。
- 基础胰岛素通过抑制肝脏中肝糖原分解和糖异生作用，减少肝糖输出，从而稳定基础血糖水平。
- 餐时胰岛素分泌是在外源性刺激后分泌，通过抑制内源性葡萄糖的生成，控制餐后血糖升高的幅度和持续时间。
①第一时相分泌：已合成的胰岛素在β细胞膜附近的'预备释放池'中储存，葡萄糖升高触发胰岛素快速释放，3~5分钟达到峰值，持续5~10分钟。 第一时相胰岛素分泌水平越高，对血糖稳态影响时间越长。 ②第二时相分泌：当'预备释放池'的胰岛素分泌完成后，动员'储备池'胰岛素释放，在刺激后30~45分钟达峰。 根据血糖水平不同可持续数小时，缓慢而持久，对整体胰岛素分泌贡献大。 胰岛素的类型◇ 使用情况： - 速效胰岛素类似物可静脉输注，但强调的评估和注意事项较多，未被广泛推荐使用。
- 中效胰岛素、长效胰岛素和长效胰岛素类似物只能用于皮下注射。
◇ 常用胰岛素药代动力学特点 胰岛素的适应症与禁忌症◇ 适应症 需用胰岛素治疗的糖尿病。 ◇ 禁忌症 - 辅料：氯化锌， M ﹣甲酚，甘油，盐酸，氢氧化钠，注射用水
胰岛素的治疗方案◇ 起始胰岛素治疗 ①基础胰岛素 ②预混胰岛素 ◇ 胰岛素的多次皮下注射 - 在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。
- 可以采用餐时＋基础胰岛素（2~4次／ d ）或每日2~3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。
◇ 多次皮下注射胰岛素（ MDI ) ◇ 持续皮下胰岛素输注（ CSII ) ① MDI 方案血糖控制不理想者
②频发低血糖和／或发生无症状低血糖者
③妊娠糖尿病患者
④对胰岛素极度敏感者
⑤既往发生过黎明现象者
⑥因神经病变、肾病、视网膜病变等糖尿病并发症或根据病情需要加强血糖管理
⑦实施 MDI 方案的患者有意愿且有良好的自我管理能力者
CSII方案 ◇ 短期胰岛素强化治疗 - 对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol / L伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者，可实施短期胰岛素强化治疗，治疗时间在2周至3个月为宜，治疗目标为空腹血糖4.4~7.0 mmol / L ,非空腹血糖＜10.0 mmol / L ，可暂时不以HbA1c达标作为治疗目标。
- 短期胰岛素强化治疗方案可以采用多次皮下注射胰岛素、每日2~3次预混胰岛素或 CSII 。根据血糖水平调整剂量直至血糖达标。胰岛素强化治疗时应同时对患者进行医学营养及运动治疗，并加强对糖尿病患者的教育。
- 对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗，应由糖尿病专科医师根据患者的具体情况来确定。
影响胰岛素作用◇ 常见因素 - 注射方法和注射部位是否正确
- 自我血糖监测是否规范
- 自我管理意识和技巧
- 生活方式尤其是饮食和运动不规律
- 心理与社会心理困境
- 其他可能的原因，如胃轻瘫等
◇ 其它因素 胰岛素不良反应◇ 低血糖反应： - 如果注射胰岛素的剂量高于患者对胰岛素的需求量，就可能发生低血糖反应。
◇ 免疫系统不适 - 罕见：过敏反应，包括全身性的皮肤反应、血管性水肿、支气管痉挛、 血压和休克，有可能危及生命。
◇ 胰岛素注射相关皮下脂肪增生 - 从发现至今的百年历程中，胰岛素的种类及给药技术不断更新迭代，与胰岛素注射相关的脂肪萎缩及淀粉样变在临床中已较少见，但胰岛素注射引起的皮下脂肪增生仍较 。
- 胰岛素注射相关皮下脂肪增生是指与胰岛素注射有关的局部注射部位的不良反应，表现为该区域的皮下脂肪组织增生、增厚、由软变硬或出现质地较韧的肿胀。
- 2型糖尿病患者皮下脂肪增生的发生率在38%~59％之间。
相关危害 ①影响胰岛素吸收 - 0~4 h 胰岛素曲线下面积及葡萄糖输注率曲线下面积明显降低，提示胰岛素皮下吸收减少，降糖 减弱，导致餐后血糖显著升高。
②增加血糖控制难度 - 血糖波动性更大，血糖控制更加困难，酮症酸中毒及大血管、微血管并发症发生风险增加。
③增加医疗花费 - 每天应用胰岛素的剂量相应增加，增加了血糖监测频率及就诊次数，使整体医疗支出大幅度提高。
治疗 - 由于皮下脂肪增生的病理生理机制尚不明确，目前仍缺乏有效的治疗方法，主要以提高注射技术为主。
- 中医、中药和理疗可能有助于改善皮下脂肪增生，但缺乏强有力的循证证据。对于特别影响美观的皮下脂肪增生，可根据患者意愿，酌情考虑手术治疗。
◇ 全身及注射部位不适，包括发红、疼痛、瘙痒、荨麻疹、肿胀或炎症。 ◇ 罕见：视力障碍、视网膜病 ◇ 极罕见：味觉障碍、肌痛。 胰岛素的注射方法◇ 胰岛素笔与胰岛素的储存 - 任何未启封的瓶装或笔芯装胰岛素应保存在冰箱内（2℃~8℃)，而已开启的、正在使用的胰岛素储存于室温（≤25℃或30℃）即可。
◇ 胰岛素的注射方式 - 选择注射位置：人体适合注射胰岛素的部位都需要皮下脂肪丰富、易操作、血管神经分布少。
- 满足上述条件，现在推荐的部位有：腹部、大腿外侧、上臂外侧和臀部外上侧。
注射前准备： - 洗手，提前30分钟取出胰岛素在室温下回暖，预混胰岛素提前摇匀，排气。
- 偏瘦或体脂偏低的患者需捏皮，超重患者腹部注射不需捏皮。
如何注射： 总结◇ T1DM患者在起病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治疗。 ◇ 新诊断T2DM患者如有明显的高血糖症状、酮症或 DKA ，首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制和症状得到显著改善后，再根据病情确定后续的治疗方案。 ◇ 新诊断糖尿病患者分型困难，与T1DM难以鉴别时，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著改善、确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案。 ◇ T2DM患者在生活方式和口服降糖药治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。通常经足量口服降糖药物治疗3个月后HbA1c仍≥7.0％时，可考虑启动胰岛素治疗。 ◇ 在糖尿病病程中（包括新诊断的T2DM)，出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
以上内容仅供参考学习交流。
|
