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衡道医学新媒体特别邀请到了绍兴市人民医院病理科魏建国医生为大家带来“头颈部涎腺肿瘤临床病理诊断体系化课程”，帮助大家深入学习头颈部涎腺肿瘤的病理诊断内容。 系列第二讲直播时间为2023年3月22日19:00-20:00。在直播课程结束后，我们会进行在线答疑环节，届时大家可以把问题发送到评论区（也可以提前将问题发给衡道小助手），魏教授将会为大家答疑解惑。 每节直播课程结束后，我们会将直播的主要内容记录成摘要笔记并发布，以供大家随时查阅学习（第一期笔记见下文）。 第二讲预告 直播主题：多形性腺瘤及CA ex-PA诊断中需注意的问题 直播时间：2023年3月22日 19:00-20:00 直播入口： 方式一：电脑观看链接：https:///live/watch/ob8dex8o 方式二：视频号观看  方式三：扫描下方二维码观看 课程安排 本系列课程共分12讲：
第一讲笔记 感谢由安风仙医生提供的第一期课程摘要笔记 ~
聊城市人民医院 病理科医生 安风仙 涎腺肿瘤类型多，发病率相对低，组织结构多样，细胞形态多变，具有显著的异质性和重叠性，对我们病理诊断工作带来诸多困扰。在学习各种肿瘤之前，我们先来学习一下正常的涎腺组织学。 正常涎腺分为三对大涎腺以及分布在口腔内的小唾液腺（腭、舌、唇、颊及口底），其它（喉、鼻腔等）。小涎腺是浆黏液腺或以黏液腺为主，取决于其部位。鼻腔、喉和支气管的浆黏液腺虽然不能产生唾液，但是组织学上和小涎腺相似。   三大涎腺的解剖模式图。引用AFIP5
引用北京大学口腔组织与病理学（第2版）   涎腺导管示意图 腺泡和导管系统是一种双层结构，由腔面型细胞（腺泡和导管细胞）和腔外型细胞（肌上皮和基底细胞）两部分细胞组成。
肿瘤组织在细胞形态和组织结构上，都与其来源的正常组织有不同程度的相似性。 涎腺肿瘤的起源同样与其组织结构密切相关，详细可见下面模式图：
引用第八版口腔组织病理学
正常腮腺的组织学  A B C A.低倍下呈小叶样分布，可见较多的脂肪细胞； B.圈内胞浆嗜酸染色的管腔是闰管还是纹状管HE下通常不好识别（可以用免疫标记） C.含有丰富酶原颗粒的浆液性腺泡；较大的胞浆嗜酸染色的导管为纹状管（分泌管） 黏液腺的组织学 A B C A.低倍下小叶样分布； B.导管为双层上皮，腔面细胞呈柱状，具有分泌的功能；外层细胞呈立方或扁平状；小叶内也可见叶间导管 C.高倍镜下可以更清楚的观察到腔面细胞呈柱状，非腔面细胞呈立方或扁平样
嗜酸性化生通常在肿瘤边缘出现，也可以是一种增龄性改变。
引用肿瘤诊断病理学第5版
引用第八版口腔组织病理学 常用的免疫标记物的表达模式 A B C D A.SOX10在浆液性腺泡和闰管中（腔面细胞和非腔面细胞）表达，但在纹状管中不表达 B.SOX10在黏液性腺泡周围及所属的导管系统中低表达（散在阳性） C.SOX10在正常黏液腺的排泄管中出现异常表达 Take home message about SOX10 1.在正常的唾液腺中，SOX10的表达仅限于腺泡细胞和闰管（包括管腔细胞和外腔细胞）。 2.SOX10阳性肿瘤包括腺泡细胞癌、分泌性癌、微分泌腺癌、腺样囊性癌、上皮-肌上皮癌、肌上皮瘤、肌上皮癌和多形性腺瘤。 3.SOX10阴性肿瘤包括唾液导管癌、MEC、嗜酸细胞癌、嗜酸细胞瘤、Warthin瘤和玻璃样变透明细胞癌。 4.S100蛋白和sox10阳性的MEC病例存在CRTC3- MAML2融合。 B C D DOG1在正常浆液性腺泡细胞内呈线条样表达模式 在导管中不表达：A-D纹状管不表达 SMA在浆液性腺泡周围肌上皮细胞中表达，在纹状管不表达； Actin在浆液性腺泡周围肌上皮细胞中表达，在纹状管不表达； Calopnin在黏液性腺泡周围肌上皮细胞中表达，小叶间导管周围不表达； 纹管状管、排泄管的导管中没有肌上皮细胞 P63是基底细胞的标记物，在腺泡、小叶内及小叶间导管周围均有表达。 P40在排泄管周围染色更强 CK5/6在腺泡和导管周围都有表达，尤其是在大的导管周围可见基底细胞的聚集。 CK8/18的表达在腺泡中稍微弱一些，在导管中表达更强。 CK7的表达模式也是腺泡弱，导管强 CK20在腺泡的导管中均不表达 AE1/AE3一个很好用的标记物，导管强阳性；腺泡表达较弱，在腺泡腔缘阳性表达 B EMA这个标记物也很好用，理论上讲不管是正常的浆液性上皮、黏液性上皮还是导管上皮都阳性表达；但是有时候在正常导管上皮中表达，在腺泡上皮中不表达或弱表达。 A.示浆液性腺泡上皮及导管都表达 B.示导管上皮阳性表达，浆液性腺泡不表达 C.示导管上皮阳性表达，浆液性腺泡弱表达 B C D E S100是一种向肌上皮分化的免疫标记物，通常在浆液性腺泡、黏液性腺泡及闰管的周围肌上皮表达；基底细胞分化中不表达，排泄管周围为基底细胞不表达S100；但是有时候在正常涎腺组织S100也会出现异常表达，也可以理解一部分MEC出现S100表达的现象。 A-E示正常腺泡周围S100表达；图4示正常黏液腺排泄管异常表达S100 A D E CD117在正常腺泡阴性或局灶弱阳性表达，但有时候又会出现弥漫阳性 A.示CD117局灶弱阳； B.示CD177弥漫阳性 C.MUC5AC通常标记黏液细胞，在正常的腺泡腔面也可以表达，呈颗粒状染色 D-E.AB-PAS在正常浆液性腺泡内染色，酶原颗粒呈玫红色 下面通过简单的病例学习免疫组化的表达： 当看到这样的肿瘤组织图像的时候，我们会怎么考虑呢？有透亮的细胞，有小的囊腔形成，会不会是黏液表皮样癌？是否有黏液细胞呢？我们可以做免疫染色或特殊染色来证实。 A B C A.MUC5AC在囊腔部位细胞阳性表达 B.散在的胞浆阳性的细胞为黏液细胞，中间型的细胞呈颗粒状染色 C.DOG1通常在腺泡细胞癌中表达，但是如果看到这样的异常表达我们怎么考虑呢？应该综合分析。 A B C A.CK8/18染色模式：囊腔面的腺上皮及黏液细胞表达，其他的细胞未表达，说明肿瘤有两类细胞 B.CK7染色强阳的为腺上皮，染色弱的为肌上皮或向基底细胞分化的细胞 C.AB-PAS 黏液细胞染色阳性 A B C A.Vim这个标记物不常用，可以标记肌上皮细胞 B.GATA3示在正常腺泡和各级导管中强弱不等表达，因此在肿瘤阳性表达并不能判断肿瘤起源。 C.示在腺泡及导管中不表达。 GATA3在唾液腺高级别癌中常用，比如唾液腺导管癌，高级别黏液表皮样癌。 Take home message about GATA3 GATA3是锌指转录因子GATA家族中的一员，可调节各种组织和细胞类型的正常发育，包括乳腺、t淋巴细胞、肾脏、神经和皮肤等。 GATA3免疫组化染色正被用作诊断乳腺和尿路上皮癌的实用工具，特别是当这些肿瘤表现为远处转移或分化较差，无法与其他肿瘤类型区分时。 在良性唾液腺组织腺泡和导管中也呈弱阳性。 GATA3在大多数唾液腺肿瘤中都可以表达，但在唾液导管癌和分泌癌弥慢表达。 GATA3-乳腺和尿路上皮癌的标记物在唾液腺肿瘤中也相对常见 GATA3阳性的癌包括哪些？ 全面的临床病史最有助于鉴别原发性疾病和转移性疾病。
黏液细胞+表皮样细胞+中间型细胞=黏液表皮样癌 A B D A.嗜酸细胞肿瘤； B.颗粒性胞浆，箭头所示核分裂象； C.局灶黏液细胞； D.低倍镜下肿瘤边界不清楚，纵观全局诊断嗜酸细胞亚型黏液表皮样癌。 病例分析 低倍镜下箭头所示为肿瘤；可见囊腔形成，嗜酸性的肿瘤细胞，未见明显黏液细胞，考虑什么肿瘤？ 年轻患者常见的肿瘤是黏液表皮样癌、腺泡细胞癌、分泌性癌 初步诊断思路鉴别这三种疾病，需免疫组化 12 项(p63、p40、S100、SMA、SOX10、CK、EMA、AR、GATA3、DOG1、Mammaglobin、ki67)及特殊染色AB-PAS1项协助诊断或手术切除进一步评估。 穿刺组织免疫组化表达： A B C D E A.SOX10在肿瘤组织中表达较弱，部分不表达 B.DOG1阳性 C.SMA阴性 D.S100阴性 E.AE1/AE3和EMA均阳性 A B C A-B.P40和P63大部分肿瘤细胞阳性 C.AB-PAS黏液细胞阳性 回过来再看HE，我们发现了较多的黏液细胞，形态学需要仔细反复的观察，结合年龄及免疫组化，诊断黏液表皮样癌。 病例二 A B C D E F G H A.低倍镜下肿瘤边界不清，有实性区，有囊腔形成。 B.肿瘤细胞部分胞浆透明、部分嗜酸染色，间质玻璃样变，部分监事富裕细胞 C.较多的囊腔形成，但是未见明确黏液细胞 D-G.可见明显的双层结构 H.见明确的黏液细胞 黏液表皮样癌通常无双层结构，但是又见到明确的黏液细胞，是不是黏液表皮样癌呢？ 看下免疫组化的表达模式： P63腺上皮阴性，周围细胞弥漫阳性 SOX10腺上皮阳性，周围细胞阴性（SOX10在黏液表皮样癌中通常不表达，偶有异常表达） S100表达模式与SOX10相同 间质表达SMA和calponin CK7和AE1/AE3染色有强，也有弱，强的是腺上皮，弱的是肌上皮，也可以证实有两种细胞分化。 “右侧腮腺”结合形态学和目前免疫组化结果，支持诊断为癌在多形性腺瘤中， 癌的成分为黏液表皮样癌(中级别)。 备注: 如有条件建议行MAML2和EWSR1分子检测助诊断。 IHC:腺上皮表达 CK7、AE1/AE3、S100和SOX10，其余上皮表达P63、P53、CK7、AE1/AE3; 间质梭形细胞表达SMA、Calponin和部分表达S100，提示肌上皮分化; 部分细胞表达CylinD1和BCL2;CD117(-),AR(-); 特殊染色结果：AB-PAS(+) 闰管腺瘤和增生(Intercalated duct adenoma（IDA）and hyperplasia(IDH)) IDA是由双层导管上皮构成的良性增生，具有正常闰管的细胞学外和免疫表型。IDA是闰管病变和闰管增生谱系的一部分。IDH和IDA均表现为小导管增生，胞浆嗜酸性至嗜双色性，细胞核小温和。 免疫组织化学肌上皮标记物可以清楚的显示肌上皮细胞的存在，但在常规HE切片上通常不明显。导管细胞显示CK7弥漫阳性，溶菌酶和雌激素受体局灶阳性，大多数病例S100蛋白弥漫阳性。病变内可见腺泡细胞。 IDA与闰管增生的鉴别点在于是否有包膜存在，或者边界是否清楚。闰管病变往往很小，并且经常在切除其他病变时偶然发现，但IDA通常可以达到引起临床关注的大小。 闰管病变可能是基底细胞腺瘤/腺癌、上皮-肌上皮癌等唾液腺肿瘤的前驱病变。
A.一致的小管构成单一结节 B.也可以多结节生长 C.小管结构，但肌上皮并不明显，通过免疫标记可以证实肌上皮的存在 D. 双层小管结构，透明的肌上皮细胞，箭头所示正常的浆液性腺泡
A.肿瘤具有厚的包膜 B.左侧为基底细胞腺瘤，右侧为闰管增生 C.左侧为基底细胞腺瘤，右侧为闰管增生
A. 左下为基底细胞腺瘤，右上为闰管增生 B. 图A闰管增生的放大 C. 图A基底细胞腺瘤的放大
A和B为闰管腺瘤，B图可以看到周围的肌上皮 C单向性细胞构成的纹状管腺瘤 D纹状管腺瘤周围也可以有少量肌上皮表达（此标记为SMA） 部分闰管病变可能是基底细胞腺瘤/腺癌、上皮-肌上皮癌等唾液腺肿瘤的前驱病变。 部分与非肿瘤相关的病例提示，IDL可能是反应性病变，而非肿瘤性病变。 纹状管腺瘤（SDA） 纹状管腺瘤是一种罕见的良性肿瘤，由导管组成，内衬单层细胞，细胞学外观与正常纹状管相似，胞质嗜酸性和细胞膜突出，周边无肌上皮细胞或基底细胞。 肿瘤被包裹并由紧密排列的导管组成，几乎没有间质成分。 免疫组化绝大多数表达S100蛋白、SOX10、CK7和CK5/6，不表达SMA，p63染色可显示单个细胞阳性。不表达TTF-1和TG。 主要鉴别诊断包括嗜酸细胞瘤(S100-)、闰管腺瘤、基底细胞腺瘤和小管腺瘤、低级别非特指腺癌。 缺乏双层、嗜碱性细胞质和基底膜样间质易将纹状管腺瘤与基底细胞腺瘤鉴别开来。 小管腺瘤显示出串珠状的细胞吻合索和水肿性间质，而纹状管腺瘤则缺乏这种模式。 与纹状管腺瘤相比，嗜酸细胞瘤的细胞表现出更显著的嗜酸性细胞质，同时形成的导管更少，实体细胞岛更多。 闰管腺瘤免疫表型显示小管周肌上皮层，易与纹状管腺瘤鉴别。 A B C A.密集排列的小管（左侧），还可以形成微囊结构（右侧） B.管腔内出血，像血管瘤样改变 C.导管类似正常的纹状管，管腔内可见类似胶质的分泌物
A. SDA由嗜酸性细胞组成的一致的小管密集排列构成，间质非常少 B. 小管可以出现背靠背现象，几乎无间质 C. 部分小管可以扩展，类似甲状腺滤泡，腔内可见类似甲状腺胶质的分泌物，少量纤维化间质 D. 间质水肿
直播回放 主题：《涎腺肿瘤概述和基本形态学识别》 观看路径：进入“衡道研习社”--“病理诊断体系课程”--点击“头颈部涎腺肿瘤临床病理诊断体系化课程” 观看方式： 电脑登陆观看： https://edu-pc./#/video/528
讲者介绍
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来自： 微信用户yhd9fr > 《头颈》
