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2022-10-15 运用经方治疗月经后期临证心得   概 说 大家好，我给大家分享的是《运用经方治疗月经后期临证心得》。在我日常的中医妇科门诊中，经常有很多患者仅仅发生一次或两次的月经延后就急于前来就诊。 其中年轻女性担心的是否存在多囊卵巢综合征，是否将来会影响生育；40岁以下的女性担心的是突然出现的月经延后，是否提示有卵巢早衰的迹象；围绝经期的女性担心，是否一旦绝经女人就会老得更快。 为了更好的回答她们的问题，我们首先来了解一下什么是月经后期。 1. 月经后期定义 正常的月经周期为23-37天，如果月经周期超过37天，甚至延长至3-5个月，连续出现3个周期以上，称为月经后期，西医称为月经稀发。 这里不包括生理性月经后期：月经初潮后1-2年内、分娩后、哺乳期、围绝经期（自然绝经年龄45-55岁，平均50岁；停经1年以上算绝经）。 尽管定义明确，对于出现1-2次的月经延后患者，我们依然需要认真对待，我认为可以把月经后期定义的范围适当放宽。 2. 常见的四种病理因素引起的月经后期 我把导致月经后期的病理因素概括为以下常见的四种：第一精神应激，第二肥胖，第三消瘦，第四卵巢功能下降。 根据这四种病理因素，我把月经后期分为四种类型，接下来我就为大家详细讲解一下这四种类型。 2.1 精神应激型月经后期 临床表现：既往月经周期正常，突然发生1-2次的月经延后，此型最为常见。 病理机制：突然的或短期的精神压抑、紧张、忧虑、环境改变、过度劳累、情感变化、寒冷等因素，引起机体的神经内分泌障碍，进而抑制下丘脑﹣垂体生殖轴功能，导致月经延后。 西医在无法找到 PCOS 或 POF 证据时，常给予孕酮或黄体酮催经。 2.2 肥胖型月经后期 多囊卵巢综合征（PCOS）是目前最常见的引起月经后期的疾病，以高雄激素血症（HA）、胰岛素抵抗（IR）、高胰岛素血症（HI）、长期排卵障碍为特征。 正常女性的 BMI 是18.5-23.9，腰臀比是0.67-0.8；PCOS 患者分为肥胖型（BMI >24），非肥胖型（腹型肥胖，BMI 正常，腰臀比＞0.8）。 研究表明：肥胖型 PCOS 患者绝大部分存在胰岛素抵抗（IR），非肥胖型PCOS 患者，70%存在胰岛素抵抗。胰岛素抵抗在多囊卵巢综合征中普遍存在。 胰岛素抵抗（胰岛素敏感性降低）对机体的影响：引起高雄、卵泡成熟障碍、子宫内膜增生、月经稀发或闭经、异常子宫出血、不孕；还可引起II型糖尿病、脂代谢紊乱、高血压、冠心病、肥胖等代谢综合征及心脑血管疾病。 高危因素： 1. 高雄、II型糖尿病、高血压、心梗家族史 2. 肥胖： BMI >24或腰臀比＞0.8 3. 吸烟、雌激素降低等 生理性胰岛素抵抗：青春期、妊娠期、精神应激 相关皮肤体征 - 黑棘皮症（严重型 IR） 检测指标：
最新研究证实： PCOS 患者的人体成分，在体脂量、体脂百分比、内脏脂肪面积方面，较健康人群有明显升高。肥胖型PCOS 患者IR的体成分机制是体脂过多，通过减脂治疗（运动锻炼＋饮食控制），可恢复胰岛素敏感性，从而恢复正常月经；非肥胖型患者IR的体成分机制是骨骼肌低下、体脂偏多，通过增肌＋减脂治疗，也可恢复胰岛素敏感性，从而恢复正常月经。 运用人体成分分析仪对 PCOS 患者进行人体成分的分析，给予个性化的治疗方案，可更好地协助他们进行减重减脂以及增肌的治疗。 既然 PCOS 患者的首选是减脂治疗，除了使用二甲双肌等胰岛素增敏剂之外，如果配合使用具有减肥作用或可以治疗代谢综合征的经方，可以达到缩短疗程、提高疗效的目的。 临床中还有很多月经后期患者，也存在超重或肥胖、或短期内体重明显增加，但暂无 PCOS 依据（高雄、B超PCO改变），如一些新婚女性，常常1-2个月内体重上升十几斤，很容易出现月经延后，这一类患者也可采用上述治疗方案。 2.3 消瘦型月经后期 初潮发生和月经维持有赖于一定比例（20％左右）的机体脂肪。 长期营养不良、神经性厌食（保持体型需要或情感出现剧烈矛盾时）或减肥不当，引起的体重急剧下降（1年内体重下降10％或体脂丢失30%)、或人体成分的骨骼肌／脂肪比率增加，均可引起瘦素水平下降，进而引起垂体促性腺激素分泌下降、生殖轴功能受抑制，导致月经后期。 2.4 卵巢功能下降型月经后期 2.4.1 卵巢功能下降三个阶段 卵巢储备功能减退（FSH >10）、早发性卵巢功能不全（FSH >20），卵巢早衰（FSH >40）。这里所指的卵巢功能下降，不包括生理性卵巢功能下降（围绝经期）。卵巢功能下降导致的月经后期，最早可出现在30岁左右。 2.4.2 卵巢功能下降原因 半数以上患者原因不明，约1/4为遗传因素。一小部分为染色体异常、卵巢病毒损伤史、卵巢不敏感综合征。还有一小部分为医源性因素造成的卵巢功能缺陷：如卵巢手术、放疗、化疗史。 对于上述原因造成的卵巢功能下降，单纯中医药治疗效果不佳，需配合补充雌孕激素序贯治疗。还有一部分患者，可能是由于机体免疫机能下降、干扰了卵巢的周期节律功能，导致月经后期，其中以自身免疫性甲状腺疾病、Addison 病（肾上腺功能减退症）最多见。 另外，不良环境、不良生活方式、不良嗜好也会加速卵巢功能的下降：如长期的家庭负担重或工作压力大，体力透支、身心疲惫；长年熬夜或者长期失眠；长期饮食结构不合理（素食或不吃主食），或有不同程度的情绪心理障碍。对于以上这几种情况，经方有一定优势，围绝经期女性的月经后期，也适用。 3．经方治疗与案例分享 3.1 精神应激型月经后期的治疗 1 解郁汤：心身疾病常用方，适用于四肢冷、咽喉异物感、脉弦、易胸闷、易恶心呕吐、易腹胀腹痛、大便干稀不定、易经前乳胀、易痛经、易失眠、情绪不稳定者。 2 温胆汤：古代情志病方，清热化痰和胃方，适用于体型偏胖、眼睛大而明亮、眼神飘忽、胆小易受惊、易眩晕、易胸闷心悸者。 3 半夏泻心汤：和胃降逆方，也是精神心理疾病方，适用于营养良好、焦虑神情、粘膜充血、易腹泻且便粘臭、易口腔溃疡或口干苦粘或有口气、舌苔黄腻者。 4 柴胡加龙骨牡蛎：经典情志病方，和解安神方，适用于表情淡漠、语速慢、易惊恐不安、易失眠、易疲乏怕冷、易胸闷心悸、易便秘者。 医案 1 温胆汤医案 W 女，23岁，大学实习生，2021.12.8初诊。 主诉：月经45天未至。 病史：既往月经规则7/28天，LMP :10.26。近期家中有亲人去世，情绪不稳。 体征：体型中等，圆脸，腹软，舌淡胖苔薄腻，脉滑。属半夏人。 西医诊断：月经稀发。 中医诊断：月经后期（痰热）。 处方：温胆汤加当归川芎，7剂。 2021.12.15反馈：服药2剂月经来潮，LMP:12.10。 医案 2 半夏泻心汤医案 G 女，25岁，参加工作2年，2022.3.25初诊。 主诉：月经后期2年。 病史：既往月经规则7/30天，近2年月经延后45天一行，LMP:3.21-, PMP:1.16。平素易口溃，大便偏稀粘，胃痛偶作，近期面部痤疮反复。结婚半年，目前备孕中。 体征：体型中偏瘦，下巴痤疮，轻度肌紧张，舌红苔腻，脉弦。 西医诊断：月经稀发。 中医诊断：月经后期（郁火）。 处方：半夏泻心汤合四逆散，7剂。 2022.5.12反馈：药后诸症改善，月经按期来潮，LMP:4.23，量中，5天净。 医案 3 柴胡加龙骨牡蛎汤医案 我治疗过一个43岁、既往月经正常、现在停经3个月的患者，自她父亲半年前去世后，她一直处于自责、悲伤、后悔的心境中。她认为自己月经3个月不来，可能已经提前进入更年期，想放弃治疗，后被同事反复催促，前来找我就诊。该患者的性激素和B超检查均无异常，我投以柴胡加龙骨牡蛎汤，治疗2个月并结合心理疏导后，这位女性情绪稳定，月经也逐渐恢复正常。 3.2 肥胖型月经后期的治疗 肥胖型月经后期的治疗我分为两种：一是指肥胖型，二是指腹型肥胖，即非肥胖型。 肥胖型有四种情况，相应有4张方：防风通圣散、葛根芩连汤、越婢加术汤和五积散。其中葛根芩连汤是治疗代谢综合征的常用方，四张方里均有麻黄。 治疗非肥胖型也有四张方，其中大柴胡汤是治疗代谢综合征的常用方，而其他三张葛根汤、麻黄温经汤和黄连阿胶汤也各有优势。 治疗一 1. 防风通圣散：表里双解、清热散风方，适用于体格壮实肥胖、毛发浓密、皮肤干燥粗糙、易患过敏性疾病、易便秘者，多伴高血压、高脂血、糖尿病、习惯性便秘。 2. 葛根芩连汤：解表清热方，适用于体格壮实、易腹泻、怕热多汗、项背强急、脉滑数者，多见胰岛素抵抗、腹型肥胖、血脂异常、高血压、高血糖。 3. 越婢加术汤：清热利水方，适用于体格壮实、关节疼痛、肥胖多汗、肤白唇红、有面部痤疮或皮肤湿疹者。 4. 五积散：治疗五积病专方，适用于体格壮实、面色黄暗、皮肤干燥粗糙、恶寒无汗、关节痛、易恶心呕吐、易腹泻、舌苔白腻者。 治疗二 1. 大柴胡汤：和解清热泻下方，适用于体格壮实、上腹部胀满者，多伴代谢综合征、或胃及食管反流症等消化道疾病。常合桂枝茯苓丸。 2. 葛根汤：解肌散寒升清方，适用于肌肉厚实、体毛多、面色黄暗或黝黑、皮肤干燥粗糙、项背及头部症状多、易困倦、反应迟钝、易头昏头晕者。葛根可以降糖、降压、降脂，含有植物性雌激素异黄酮，可适度改善高雄症状。 3. 麻黄温经汤：即温经汤＋麻黄，适用于丰腴的温经汤人（多伴手掌皮肤干燥角化）。麻黄可以催经，因麻黄发散风寒，激发阳气，阳气一通，月经自然能够按时而至，而且汗腺与子宫卵巢都是人的腺体，麻黄既然能发汗，也就能通经。 4. 黄连阿胶汤：黄连可以改善胰岛素抵抗，黄教授使用本方时，常加生地、甘草，以增强滋阴调经的功效。 医案 4 越婢加术汤医案 W 女，37岁，2020.10.13初诊。 主诉：月经50天未至。 病史：既往月经规则7/35天， LMP:8.23。平素怕热，手足汗多，每到梅雨季节尤甚，易口腔溃疡，时有口苦，心烦易怒，大便偏干不畅，偶入睡困难。近1年体重上升6kg。 体征：体型偏胖，165/67kg（BMI:24.6），语速快，面黄，双手潮湿，舌淡苔薄黄腻，脉弦滑。 实验室检查：妊娠试验阴性， B 超提示子宫内膜1.0cm。 西医诊断：月经稀发。 中医诊断：月经后期（湿热）。 处方：越婢加术汤，7剂；并嘱坚持锻炼、控制饮食。 2020.12.30反馈：服药后月经按期来潮，手足出汗减少，大便通畅，体重下降2kg。 医案 5 大柴胡汤医案 M 女，18岁，高二，2020.3.11初诊。 主诉：月经4月未至。 病史：既往月经不规则40-60天一行，LMP:11.6。近半年体重上升5kg，反复背部座疮一年，大便偏稀，食欲欠佳，易腹胀、暖气、恶心。易紧张焦虑。 体征：体型中等，166cm/58kg（BMI:21），腰臀比0.86，表情严肃，两胁下抵抗感，舌红苔薄，脉弦。 实验室检查：性激素提示LH / FSH >3；B超提示PCO改变。 西医诊断：PCOS。 中医诊断：月经后期（气滞血痰） 处方：大柴胡汤合桂枝茯苓丸，7剂；并嘱坚持锻炼、控制饮食。 2020.7反馈：药后月经分别于3.31、5.11、6.25来潮，食欲好转，腹胀缓解，体重下降近3kg，痤疮控制，大便正常，情绪渐稳。 3.3 消瘦型月经后期的治疗 常用具有类激素类雌激素样作用的温经汤。 温经汤：养血调经方，具有类雌激素样作用。适用于消瘦、口唇干燥、手掌干枯、易少腹不适者。多有长期素食、长期腹泻、营养不良史。 医案 6 温经汤医案 我曾治疗过一个18岁既往月经正常、现停经将近半年的女孩，这个女孩为了保持苗条身材，患上了神经性厌食，身高163cm，体重却只有35kg。我把她父母都喊到诊室里，给他们全家做思想工作。耐心沟通交流后，女孩终于明白，体重过低会给身体健康造成严重危害。 我的治疗方案是，服用温经膏结合小剂量的雌激素补充治疗，同时让家人督促女孩的正常饮食并加强营养。通过服用半年的治疗和调理，女孩体重上升了10kg，月经也逐渐恢复正常规律。 3.4 卵巢功能下降型月经后期的治疗
医案 7 黄连阿胶汤医案 M 女，38岁，教师，2021.3.25初诊。 主诉：月经2月未至。 病史：既往月经规则7-8/25天，LMP:1.17，量偏多。平素易心烦心悸，入睡困难，口干舌燥，口溃反复，出汗少，大便偏稀，偶有腰酸，近日面部皮肤过敏、遇热加重伴瘙痒。1月前有献血史。 家族史：母亲长期失眠，42岁绝经。 体征：体型中等，165/57kg，肤白，舌红苔薄少，脉弦数。 实验室检查：妊娠试验阴性，FSH12.5, B 超提示子宫内膜1.0cm，双卵巢偏小。 西医诊断：卵巢储备功能减退。 中医诊断：月经后期（阴虚火旺）。 处方：黄连阿胶汤加生地甘草，7剂。 2021.4.10反馈：药后月经来潮，LMP:4.2，睡眠改善，皮肤过敏好转。 医案 8 柴归汤医案 S 某，32岁，2022.3.30初诊。 主诉：月经后期2年。 病史：既往月经规则7/35天，无痛经。3年前自然分娩，产后1年转经，之后月经周期延长为45-60天一行。PMP:1.15, LMP :3.28-．量偏少，有血块，经前下腹坠胀痛一周。平素易疲乏，常熬夜，大便2-3日一解。2年前确诊甲亢并服药至今，产后有荨麻疹发作史。 体征：体型丰腴，面色黄暗，皮肤略干燥。 实验室检查：性激素提示正常。 西医诊断：月经稀发合并甲亢。 中医诊断：月经后期（冲任虚损）。 处方：柴归汤，10剂隔天服。 5.4二诊：药后大便通畅，月经35天来潮，经量增加，血块减少，经前下腹坠胀痛消失。 4. 几点补充 1. 四种病理因素并非完全独立存在，常互相关联或互为因果，如精神应激与胰岛素抵抗并存、精神应激与卵巢功能下降并存，因此在治疗时，常需要两者兼顾，灵活使用经方，而非拘泥于一张方。 2. 大柴胡汤、黄连阿胶汤这两张方，都属于情志病方，并且前者可改善代谢综合征起到减脂作用，后者可改善卵巢功能低下，因此这两方使用广泛、疗效肯定。 3. 在明确西医诊断的基础上，结合黄教授的“方﹣病﹣人”诊疗思维，调体与治病相结合，中西医相结合，必能收获佳效。 现在我们可以来回答开篇提出的三个问题。 1. 年轻女性患多囊卵巢综合征是否将来一定会影响生育？ 答案：并不是。坚持锻炼、控制体重，改善体成分才是最关键。 2. 四十岁以下女性出现月经后期是否提示卵巢早衰？ 答案：并不是。绝大部分其实是精神应激导致。 3. 围绝经期女性是否一旦绝经就会老得更快？ 答案：并不是。只要保持健康的生活方式和良好的心态，我们都可以健康自然地老去。 我的讲课结束，谢谢大家。 |
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