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慢性呼衰治疗原则 治疗原发病，保持气道通畅，恰当的氧疗。1氧疗：低浓度 2机械通气 3抗感染 4呼吸兴奋剂 5纠正酸碱失衡 重症哮喘治疗原则尽快解决气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防恶化和再次发作，防止并发症 CAP诊断标准 1新近出现咳嗽，咳痰或原有呼吸道症状加重，脓性痰，伴或不伴胸痛 2发热 3肺实变征，湿罗音 4 WBC〉10x10*9/L,或小于4，核左移 5 X线：片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变，胸腔积液 1-4任一，除外其他诊断 支气管哮喘本质？最有效药物，舒张药的种类和机制 气道炎症，β-2受体激动剂 1β-2受体激动剂：激动β-2受体，激活腺苷酸环化酶，cAMP增多—游离钙离子减少--松弛支气管平滑肌 沙丁胺醇 2抗胆碱药：M2受体拮抗剂—降低迷走兴奋性—舒张支气管—减少痰液分泌 3茶碱类：⑴抑制磷酸二酯酶，cAMP增多⑵拮抗腺苷受体⑶刺激分泌肾上腺素⑷增强纤毛清除及抗炎作用 PPD临床意义 阳性性：感染过，有部分处于结核活动期 阴性：儿童—未受感染；成人—营养不良，HIV，麻疹，水痘，肿瘤等免疫力下降疾病 吸入性肺脓肿，抗生素治疗疗程及停药指征 8-12周，直至X线脓腔和炎症消失或仅存少量残留纤维化 慢性肺心病正性肌力药物用药指征，原则 1感染已控制，呼吸功能已改善，用利尿药后有反复水肿的心衰患 2以右心衰为主要表现而无明显感染 3合并急性左心衰 冠心病二级预防 A抗血小板聚集，抗心绞痛治疗 B预防心律失常，减轻心脏负荷，控制好血压 C控制血脂，戒烟 D控制饮食，治疗糖尿病 E普及教育，适当运动锻炼 Af体征与ECGT特点 心率大于150/分，心绞痛，心衰或无症状，听诊：P1变化不定，心律极不规则 ECG⑴P波消失，变为f波，心律极不规则⑵心室率极不规则⑶QRS波群形态正常，差异性传导时变宽 心衰诱因 1感染 2心律失常 3血容量增加 4过度劳累，情绪波动 5治疗不当 6原有心脏病加重或并发其他疾病 AMI的ECG动态变化 1数小时内无异常或高大，两肢不对称T波 2数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接—单相曲线 3早期如不干预，ST段抬高持续数日至2周后，渐回到基线，T波变平坦或倒置 4数周后T波V形倒置，两肢对称，波谷尖锐 AMI并发症1乳头肌功能失调或断裂2心脏破裂3栓塞4心室壁瘤5心肌梗死后并发症 AMI溶栓适应症 1两个或两个以上相邻导联ST段抬高或病史提示AMI伴左束支传导阻滞,起病小于12小时，年龄小于75岁 2ST段显著抬高的年龄大于75岁 3 ST段太高性MI，发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST抬高亦可 溶栓后冠脉再通指征 根据冠脉造影直接判断或： 1抬高的ST段2小时内回降大于50% 2胸痛2小时内基本消失 3 2小时内出现再灌注心律失常 4血清ck-MB峰提前出现（14小时内） 洋地黄中毒处理 1立即停药2快速心律失常者，低钾补钾，不低用利多卡因或苯妥英钠3电复律一般禁用，易至室颤4传导阻滞或缓慢心律失常用阿托品0.5-1mg，一般不用临时起搏器 ACEI禁忌症 禁用：高钾血症，妊娠妇女，双侧肾动脉狭窄 慎用：血肌酐大于3mg 3度房室传导阻滞诊断依据，治疗 1心房与心室活动后各自独立，互不相关 2心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律 3心室起搏点位于阻滞部位稍下方 如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，予起搏治疗 HP三联治疗方案PPI或铋剂+克拉霉素，阿莫西林，甲硝唑中的两种，疗程：7-14天 肝硬化代偿期的并发症 1食管胃底静脉曲张破裂出血2感染3肝性脑病4电解质和酸碱平衡紊乱5原发性肝癌6肝肾综合症7肝肺综合症8门静脉血栓形成 上消化道出血未停征 1呕血，黑便，伴肠鸣音亢进 2周围循环衰竭，充分补液输血未见明显改善 3 WBC，HB,Hct减少，网织红增多 4血尿素氮增加（补液，尿量足够情况下） 肝硬化门脉高压指征 1门体侧支循环开放：食管胃底静脉曲张，腹壁静脉扩张 2脾大，脾亢：三系减少，出血倾向，贫血 3腹水：腹胀，移动性浊音阳性 原发性肝癌并发症 1肝性脑病2上消化道出血3肝癌结节破裂出血4继发感染 上消化道出血病因 消化性溃疡，食管胃底静脉曲张，急性糜烂性出血性胃炎，胃癌 大量腹腔积液体征 视：腹膨隆，蛙状腹---触：液波震颤阳性，肝大，质地硬，脾大 叩：移动性浊音阳性--听：肠鸣音亢进 肝掌，蜘蛛痣 消化性溃疡的腹痛特点 1长期性：长期反复发作。病程平均6～7年，有的可长达一、二十年，甚至更长。 2周期性：全年都可发作，但以春、秋季多见。 3节律性：DU-空腹痛，饥饿痛，午夜痛。GU-不规则，餐后1小时内发生，经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后 4.疼痛部位 DU-中上腹部，脐上方.GU-中上腹，稍偏高处，剑突下 5.疼痛性质 多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。 6.影响因素 疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发或加重；可因休息、进食、服制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等方法而减轻或缓解 HP根治适应症有HP感染的消化性溃疡，无论出发，复发，活动或静止，有无并发症均治疗 消化性溃疡并发症 1出血 2穿孔 3 幽门梗阻 4癌变 肝性脑病诱因，辅助检查，治疗 诱因1药物 2增加氨的产生，吸收，入脑 3低血容量4门体分流 5血管阻塞 6原发性肝癌 辅检1血氨 2脑电图 3诱发电位 4心理智能测验 5临界视觉闪烁频率 6影像学检查 治疗1去除诱因 2减少肠内氨源性毒物的生成和吸收 3促进体内氨代谢 4调节神经递质 5人工肝 6肝移植 7重症监护 Graves病诊断思路 功能诊断+病因诊断 1甲亢诊断确立，排除其他疾病 2甲状腺弥漫性肿大（触诊或B超证实），少数无 辅助诊断1眼球突出，浸润性眼征 2胫前粘液性水肿 3 TRAb，TSAb，TPOAb阳性 Graves病药物治疗用法及注意事项 ATU:PTU（在外周抑制T4转换成T3）,MMI（抑制甲状腺合成甲状腺激素）,以PTU为例，MMI用量为十分之一 1初始期：300-450mg/d，3次口服，6-8周，4周复查甲状腺激素1次 2减量期：每2-4周减量1次，每次减50-100 mg/d，3-4月至维持量 3维持期：50-100 mg/d，1-1.5年 不良反应：1粒细胞减少 2皮疹 3中毒性肝病 停药：ATD 18-24月可停，1甲状腺明显缩小 2 TSAb转阴 适应症:1病情轻，中度 2甲状腺轻中度肿大 3年龄小于20岁 4孕妇，高龄或不适合手术者 4术前，131 I 治疗前准备 5 手术复发且不适合服碘的 胰岛素使用适应症 1 T1MD 2 DKA，高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖 3各种严重的糖尿病急性慢性并发症 4手术，妊娠，分娩 5 T2MD B细胞功能明显减退者 6某些特殊类型糖尿病 肾综特点及首选药物 1尿蛋白大于3.5g/l 2血浆白蛋白小于30g/l 3水肿 4血脂升高—糖皮质激素 尿毒症的替代治疗 1血液透析 2腹膜透析 3肾移植 肾纵激素治疗原则 1起始足量：泼尼松1mg/kg*d,8-12周 2缓慢减量：2-3周减原用量10%，20mg/d的时候易反复 3长期维持：最小有效剂量10mg/d维持半年左右 慢性肾功能不全代酸的原因 肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO3-的重吸收能力下降，发生正常离子间隙的高氯血症性代酸 原发型肾小球疾病分型 临床分型1急性肾小球肾炎2急进性 3慢性4无症状性血尿和或蛋白尿5肾病综合征 病理分型1轻微性肾小球病变2局灶性节段性病变3弥漫性肾小球病变-膜性肾病，增生性肾炎，硬化性肾小球肾炎4未分类肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎与高血压肾病鉴别 有较长期的高血压，其后再出现肾损害，临床上远曲小管功能损伤，如尿浓缩功能减退，夜尿增多。多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微，微量至轻度蛋白尿，镜下血尿及管型，常有高血压的其他靶器官并发症 CRF高钾血症治疗 1积极纠正酸中毒，口服NaHCO3 2给予袢利尿剂，呋塞米 3葡萄糖-胰岛素溶液输入 4口服降钾树脂 5严重且伴少尿，利尿欠佳者及时血透 引起三系下降疾病 再障（AA），阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH），急性白血病，骨髓增生异常性综合症（MDS），自身抗体介导的全血细胞减少-Evans综合征，急性造血功能停滞，间变性大细胞淋巴瘤，恶性组织细胞病 白血病分类 病程：1急性AL 2慢性ML 受累：AL 1急性淋巴细胞白血病2急性髓细胞白血病 CL 1慢性髓细胞白血病2慢性淋巴细胞白血病3少见型白血病 AA诊断标准 1全血细胞减少，网织红百分数小于0.01，淋巴细胞比例增高 2一般无肝大脾大 3骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚，骨髓活检：造血组织均减少 4除外其他疾病 5一般抗贫血治疗无效 缺铁贫治疗原则及方法 1病因治疗 2补铁：口服铁剂，琥珀酸亚铁0.1g/tid,在HB恢复正常后至少持续4-6个月，待铁蛋白正常后停药 急性白血病化疗原则早治，联合，充分，间歇，分阶段 |
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