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七、鉴别诊断 ⒈ 心绞痛 心绞痛时胸前区疼痛的性质与心肌梗死很相似，在多数情况下，心肌梗死较心绞痛所致的胸痛更为严重，持续时间更长，常并发心律失常、泵衰竭、低血压甚至休克；心绞痛无心肌梗死的心电图特征性改变及心肌酶学变化。 ⒉ 急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎，可出现较剧烈而持久的心前区疼痛，早期即出现心包摩擦音，全身症状不如心肌梗死严重；心电图除aVR导联外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。 ⒊ 急性肺动脉栓塞 当发生大块肺梗死时，病人出现突发呼吸困难，伴剧烈咳嗽、咯血、胸痛，甚至发生休克，与心肌梗死症状相似，但本病有右心负荷急剧增加的表现，如紫绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等，心电图Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著。胸部X线检查可出现肺部卵圆形或三角形浸润阴影。 ⒋ 主动脉夹层分离 在心前区或胸骨后突然出现剧烈疼痛，性质为撕裂样或刀割样，常放射到头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，两上肢血压和脉搏可有明显差别，部分病人可有暂时性偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，心电图无心肌梗死特征性改变，超声心动图、核磁共振等检查有助于诊断。 5．急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡、急性胆囊炎、胆结石等，均有上腹部疼痛，可能伴有休克。 八、并发症 心肌梗死后常见下列并发症： ⒈ 乳头肌功能失调或断裂 AMI并发乳头肌功能失调发生率可高达50%。二尖瓣乳头肌因缺血、坏死以致收缩功能发生障碍，造成程度不等的二尖瓣脱垂并关闭不全，临床特点为心尖部新出现收缩期杂音及S1减弱，严重者可有肺水肿。乳头肌断裂一般发生于下壁心肌梗死，由于大量的二尖瓣返流，可迅速出现肺水肿、休克及死亡。 ⒉ 心脏破裂 少见，约占心肌梗死死亡总数的5%～10%，常在起病1周内发生，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。也有室间隔破裂穿孔，临床表现为在胸骨左缘3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤、向左腋下传导，可引起心力衰竭和休克而死亡。 ⒊ 室壁瘤 是心肌梗死较常见的并发症，主要见于左心室，发生率可达5%～20%，常表现为：①在心尖内上方触到异常的收缩期搏动；②心电图胸前导联显示持久的ST段抬高；③X线胸片示左心缘局限性突出；④临床上表现为动脉栓塞，反复发作难治性心律失常和心力衰竭；⑤二维超声心动图或放射性核素心室造影可发现左心室节段性收缩期反常搏动。 ⒋ 栓塞 发生率为1%～6%，常于起病后1～2周内发生。当左心室附壁血栓脱落可引起脑、肾、脾或四肢动脉栓塞；由于病人卧床时间较长且下肢活动减少，下肢静脉血栓形成部分脱落，可致肺动脉栓塞。 ⒌ 心肌梗死后综合征 发生率约10%，于起病后数周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可有发热、胸痛、白细胞增多、心包摩擦音及心包积液体征。可能为机体对心肌坏死物质的过敏反应。 ⒍ 肩-手综合征 发生于起病数周至数月后，可持续数周至数月。主要表现为肩臂强直，活动受限并疼痛，主要累及左侧，手指可发紧、发亮、肿胀和变色，可出现掌面结节和挛缩。目前由于心肌梗死早期康复活动，此并发症已极少见到。 九、治疗 AMI的治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症。 ㈠一般处理 1．心电监护：在冠心病监护病房进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。2．建立静脉输液通道，静滴硝酸甘油10～20μg/min；病人焦虑、烦躁不安时可使用镇静剂口服，必要时可肌注地西泮5～10mg。在冠心病监护室进行心电、血压、呼吸、心功能等监测，持续5～7d，病情严重者则应延长；3．吸氧：最初几日间断或持续通过鼻管或面罩吸氧；4．休息：绝对卧床休息1周，保持环境安静，避免不良刺激，无并发症者可早期起床活动；5．饮食：头2～3d内给予流质，以后渐改为半流质或软食，低脂低盐，少量多餐，适当补充水果；6．保持大小便通畅：防止因便秘、排尿困难导致急性左心衰竭、心脏破裂、猝死。便秘时，应给予缓泻剂如蕃泻叶、果导片，也可用开塞露，以保持大便通畅；7．镇痛、镇静：剧痛时可肌注吗啡5～10mg或哌替啶50～100mg。 ㈡心肌再灌注 用药物溶栓和介入治疗的方法，早期恢复冠脉血供，使缺血的心肌得到再灌注，以挽救濒死的心肌，缩小梗死范围，改善预后。 ⒈ 溶栓治疗 （1）溶栓治疗的适应证：①持续性胸痛，时间＞30min，硝酸甘油不能缓解；②相邻两个或更多导联ST抬高，在肢体导联＞0．1mV，胸导联＞0．2mV；③发病在6h内，若已发病6～12h，心电图ST段抬高明显，仍可溶栓；④年龄≤70岁，70岁以上者可根据病人体质情况慎重选择。 （2）禁忌证：①近期内有活动性出血（消化道溃疡、咯血等）或穿刺过不易压迫止血的深部动脉；②严重高血压，血压≥21．3/14．7kPa（160/110mmHg）或疑有主动脉夹层动脉瘤；③有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中史（包括短暂性脑缺血发作）；④出血性疾病或有出血倾向；⑤严重肝肾功能不全或恶性肿瘤。 （3）常用溶栓药物的剂量和方法：临床常用药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。①尿激酶150万IU或2万IU/kg加入10%葡萄糖液50～100ml，30min内滴入；4～6h后肝素 7500IU，每12h一次；②链激酶皮试阴性后150万IU60min内静脉滴入；③ rt-PA先静脉注射15mg，然后将50mg溶于生理盐水200ml，1h内滴入，其后的1h滴入35mg，总量100mg。rt-PA滴毕后应用肝素700～1000IU/h，维持APTT在60～80s，48h后皮下注射肝素7500IU，每12h一次，持续3～5d。 （4）冠脉再通的临床指标：①胸痛2h内迅速减轻或消失；②ST段2h内回降＞50%；③CPK-MB峰值时间提前（14h内）；④2h内出现再灌注性心律失常。 ⒉ 介入治疗 经溶栓治疗冠脉再通但又再堵塞或仍有重度狭窄者，可紧急施行经皮冠状动脉成形术（补救性PTCA）。近年来，随着冠心病介入治疗技术成熟，不进行溶栓，直接PTCA及支架置入已逐渐开展，多数研究显示效果优于药物溶栓，但要求设备及技术条件较高，现阶段难以普及。 ㈢其它药物治疗 ⒈ 硝酸酯类药物 早期静滴硝酸酯类可缓解胸痛，限制梗死面积，减轻心脏前后负荷，扩张冠状动脉尤其是侧支循环。常用硝酸甘油静滴，按10～20μg/min滴注，可根据病情增至100μg/min。病情稳定后可硝酸异山梨酯5～10mg, 3/d，口服。 ⒉ β受体阻滞剂 若无禁忌证均应应用β受体阻滞剂。它可减低心肌耗氧量，防止梗死扩展，防止心律失常，降低心肌梗死死亡率。常用阿替洛尔或美托洛尔口服，维持心率50～60/min。 ⒊ 抗凝剂应用 可配合溶栓治疗，也可防止静脉血栓形成，减少肺栓塞，预防心腔内附壁血栓形成。目前临床上常用低分子量肝素。 ⒋ 抗血小板聚集药 如无绝对禁忌证，阿司匹林为AMI的常规用药，一旦确诊，应尽早嚼服阿司匹林300mg。 ⒌ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 当前ACEI已成为AMI的重要辅助治疗措施，除非有禁忌证（收缩压＜12kPa、严重肾功能不全），均可采用ACEI治疗。其可降低动脉压和左室充盈压，防止AMI早期室壁扩展和急性左室扩张，对并发泵衰竭具有治疗作用；也可清除氧自由基和防止脂质过氧化，减轻早期再灌注治疗时的心肌损伤和心律失常。常用卡托普利6．25～12．5mg，3/d，视情况逐渐加量。 ⒍ 极化液 可增加心肌代谢的能量底物，降低血清游离脂肪酸，恢复心肌细胞的极化状态。常用10%葡萄糖液500ml加入普通胰岛素8单位、10%氯化钾10ml，静脉滴注，也可再加入25%硫酸镁10ml，疗程10～14d。 ⒎ 低分子右旋糖酐 可减轻红细胞聚集，降低血液粘稠度，有助于改善微循环灌流，常用250～500ml静滴，1/d，两周为一疗程。 ⒏ 促进心肌代谢药物 肌苷200～600mg、维生素B6100～200mg、细胞色素C 30mg、辅酶A100～200U、加入5%或10%葡萄糖液500ml中缓慢静滴，1/d，两周为一疗程。也可应用1，6-二磷果糖5～10克静滴，1～2/d，疗程1周。 ㈣心律失常的治疗 心律失常是AMI早期死亡的主要原因，及时发现和正确处理心律失常，对AMI的预后有重要意义。①一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50～100mg静脉注射，每5～10min重复1次，至早搏消失或总量达300mg，继以1～3mg/min静脉点滴维持，情况稳定后改用口服美西律150mg或普鲁卡因酰胺250～500mg每6h一次维持，发生心室颤动时应尽快非同步直流电复律；②对缓慢心律失常可用阿托品0．5～1mg肌肉或静脉注射；③一旦出现Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞时，可试用氨茶碱0．5g加入5%葡萄糖液500ml滴注，或短期内应用肾上腺皮质激素，药物治疗无效时宜行人工心脏起搏；④室上性快速心律失常常用洋地黄类、维拉帕米等药治疗，但洋地黄类于发病后24h内尽可能不用。药物不能控制时，可考虑应用同步直流电复律。 ㈤心力衰竭的治疗 AMI并发心力衰竭的治疗原则不同于一般的慢性心力衰竭。早期出现肺淤血、肺水肿而不伴有周围灌注不足者，使用利尿剂和硝酸酯类即可，常无须使用正性肌力药物；对肺水肿伴有周围灌注不足及休克者，可使用非洋地黄类正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等，除非伴有快心室率的室上性心动过速（快速心房颤动、心房扑动、房性心动过速及窦性心动过速），一般不推荐使用洋地黄，特别是梗死早期24h内要格外慎重。 ㈥控制低血压和休克 有条件者应监测肺毛细血管楔嵌压和中心静脉压，根据休克发生的原因进行治疗。①周围血管张力不足，可给予多巴胺10～30mg或间羟胺10～30mg加入5%葡萄糖100ml静滴；也可选用多巴酚丁胺，2．5～10μg/kg．min静滴；②血容量不足可用706代血浆或低分子右旋糖酐；③纠正酸中毒可用5%碳酸氢钠，参考血pH值和二氧化碳结合力调整用量；④经上述治疗血压不升，肺毛细血管楔嵌压增高，心排血量减低，周围血管明显收缩者，则在血流动力学监测下，谨慎使用血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明；⑤主动脉内气囊反搏进行辅助循环，有助于改善冠状循环，提升血压。 ㈦右心室梗死的处理 右心室梗死引起右心衰竭，伴低血压而无左心衰竭表现时，宜扩充血容量，使肺楔压维持在2．0～2．4kPa（15～18mmHg），可静脉滴注低分子右旋糖酐及生理盐水， 24h内输液总量可达3000～6000ml。如低血压未能纠正可给予正性肌力药物，多巴胺或多巴酚丁胺为首选，避免应用利尿剂。伴有房室传导阻滞者可予以临时心脏起搏。 ㈧其他并发症的处理 并发栓塞时，可采用溶栓或抗凝疗法；心室室壁瘤如影响心功能和引起心律失常者，宜手术切除或同时作主动脉冠状动脉旁路移植手术；心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林、吲哚美辛等。 ㈨非ST段抬高性心肌梗死处理 非ST段抬高性心肌梗死住院期病死率较低，但再梗死率、心绞痛再发生率及远期死亡率较高。治疗措施与Q波心肌梗死基本相同。钙通道阻滞剂地尔硫 和抗血小板药阿司匹林联用，可显著降低再梗死和远期死亡率。 ㈩恢复期处理 无严重并发症而病情稳定者，可早期起床康复活动，第一周在床上活动，第二周下床，先在床边站立，逐步过渡到在室内缓步走动，以促进冠脉侧支循环及防止深静脉血栓，平均住院日4周。经2～4个月逐渐增加体力活动锻炼后，再逐渐恢复轻工作，避免过重体力劳动、精神过度紧张、过度饱餐等。 九、预后：与梗死范围的大小，侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。急性期住院病死率由过去的30%左右降至目前的4%左右。 十、预防一级预防和二级预防 A aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯吡啶） anti-anginals 抗心绞痛，硝酸类制剂 B beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等 blood pressure control 控制好血 C cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒烟 D diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病 E education 普及有关冠心病的教育，包括患者及家属 exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼 |
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